Quelltext der Seite Literaturarbeit:Das Leistungskomplexsystem zur Vergütung ambulanter Pflege nach dem SGB XI

{{Literaturarbeit|Das Leistungskomplexsystem zur Vergütung ambulanter Pflege nach dem SGB XI|Bernhard Holle|Bernhard Holle|2002}}

 
 
 
 
 
 
==Einleitung== 
 
Mit der Einführung der sozialen Pflegeversicherung im Jahre 1995, zunächst für 
Leistungen  der [[ambulante Pflege|ambulanten]], [[teilstationäre Pflege|teilstationären]]- und [[Kurzzeitpflege]], und später für stationäre Pflegeleistungen, konnte erstmals eine eigenständige Finanzierungsgrundlage zur Sicherstellung der pflegerischen Versorgung gesetzlich implementiert werden. Die Konzeption der [[Pflegeversicherung]] als gesetzliche [[Sozialversicherung]] mit Beitragspflicht verdeutlicht hierbei den Stellenwert als 
eigenständiger Zweig der Sozialversicherung {{lit|Klie, 2001}}. Der Leistungsumfang erstreckt sich über Geld- und Sachleistungen, worüber die betroffenen Versicherten ein gewisses Wahlrecht haben. Mit der Einführung und Ausgestaltung der Pflegeversicherung wurden vom Gesetzgeber Grundsätze vorgegeben, die zu einer weit reichenden Umstrukturierung des Pflegemarktes führen sollten. Die Selbstbestimmung der [[Pflegebedürftig]]en stellt ein wichtiges Grundelement auch in der Umsetzung der gesetzlichen Richtlinien dar. So hat der Pflegebedürftige das  grundsätzliche Recht, die Auswahl seiner Pflegeeinrichtung selbst zu treffen. Weitere Ziele die mit der Einführung der Pflegeversicherung verfolgt werden sollten sind die Ausweitung [[Prävention|präventiver]] und [[Rehabilitation|rehabilitativer]] Angebote, die Weiterentwicklung der pflegerischen Versorgungsstruktur, die Förderung neuer Formen der pflegerischen Versorgung sowie die Einbeziehung familiärer Leistungserbringung in das Spektrum 
zu finanzierender Leistungen {{lit|Klie, 2001}}. Die Realisierbarkeit dieser Ziele hängt in 
hohem Maße von der aus den rechtlichen Vorgaben abgeleiteten Finanzierungsregelung im Bereich der Pflegeversicherung ab. Hier lässt das [[SGB XI]] einen Spielraum in der Ausgestaltung durchaus zu, worauf im weiteren Verlauf der Arbeit noch konkreter eingegangen werden soll.

==Fragestellung und Methode==
 
Die vorliegende Arbeit verfolgt das Ziel, die Ausgestaltung der Finanzierungsregelung im häuslichen Leistungsbereich der gesetzlichen [[Pflegeversicherung]] darzustellen. In diesem Zusammenhang wird der Schwerpunkt auf der Betrachtung der Entwicklung und der Ausgestaltung der sogenannten [[Leistungskomplex]]vergütung im Rahmen der Pflegeversicherung liegen. Aus 
[[pflegewissenschaft]]licher Perspektive stellt sich in diesem Zusammenhang die Frage, wie es zu der Ausgestaltung der nunmehr umgesetzten Finanzierungsregelung gekommen ist, und ob sich aus der Realisierung eines Finanzierungssystems Folgen für die pflegerische Versorgung von Leistungsempfängern ableiten lassen. Hierfür sollen zunächst die gesetzlichen Rahmenbedingungen dargestellt werden, um im weiteren die Systematik der derzeit realisierten Vergütungsregelung zu erläutern.  
Abschließend soll eine Darstellung der  unmittelbaren  Auswirkungen der Leistungskomplexvergütung auf  die Situation der Anbieter und der Empfänger von häuslichen Pflegeleistungen vorgenommen  werden. 
Zu diesem Zweck wurde eine [[Literaturrecherche]] in den deutschsprachigen Datenbanken [[Carelit]] und [[Gerolit]] durchgeführt. Der Rechercheschwerpunkt lag hierbei auf den Bereichen: Pflegeversicherung, SGB XI, Leistungskomplexvergütung. 

Anhand dieser Literaturrecherche konnte eine Vielzahl von relevanten deutschsprachigen Artikeln identifiziert werden, die überwiegend die Diskussion um die Ausgestaltung und Umsetzung der gesetzlichen Rahmenbedingungen aus der  Sicht der Leistungsanbieter widerspiegeln. Anhand dieser Literatur wird im Folgenden der Versuch unternommen, das etablierte Finanzierungssystem  kritisch zu beleuchten und die Folgen seiner Umsetzung für die Gestaltung häuslicher Pflegesituationen zu thematisieren.

==Grundsätze zur Entwicklung der gesetzlichen Pflegeversicherung (SGB XI)==
 
Ein Schwerpunkt der [[Pflegeversicherung]] ist es, die persönlichen und finanziellen 
Belastungen von [[Pflegebedürftig]]en und deren [[Angehörige]]n zu verringern. Es werden 
derzeit für rund 1,86 Mio. Pflegebedürftige monatlich [[Geldleistung|Geld]]- oder [[Sachleistung]]en zur Verfügung gestellt.  Hiervon erhalten ca. 1,31 Mio. Pflegebedürftige eine ambulante Versorgung, während 0,55 Mio. stationär versorgt werden.  Die Gesamtausgaben 
beliefen sich auf 31,98 Mrd. DM im Jahre 1999 {{lit|Bundesministerium für Gesundheit, 2001}}. Diese Angaben verdeutlichen den Umfang und die Tragweite, welche die Entscheidungen und Regelungen im Bereich der Finanzierung   von pflegerischen Leistungen nach sich ziehen. Insbesondere im Bereich der häuslichen Versorgung, auf deren Finanzierungsregelung der Blick dieser Arbeit gerichtet ist, hat sich die Zahl der Leistungsempfänger von rd. 600.000 (1996) auf ca. 1,31 Mio. erhöht. Der zweite Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung  {{lit|Bundesministerium für Gesundheit, 2001}} skizziert die perspektivische, finanzielle Entwicklung der Pflegeversicherung und benennt hierbei auch ein so genanntes Finanzpolster in 
Höhe von rund 9,7 Mrd. DM, welches vorrangig „...zur Abfederung von Mehrausgaben, die sich aus der demografischen Entwicklung und strukturellen Änderungen im Inanspruchnahmeverhalten der Leistungsempfänger ergeben.“ (S. 45).  Hierbei wird speziell die steigende Zahl der Pflegebedürftigen thematisiert. 
In Zusammenhang mit der Abnahme familiärer Pflegepotentiale und der dadurch bedingten Umschichtung von Inanspruchnahme des Pflegegeldes, hin zu einer vermehrten Verwendung der teureren Pflegesachleistung bzw. vollstationären Pflege, führt diese Entwicklung zu einer weiteren Verschärfung der finanziellen Situation. Hierbei zeigt die Analyse deutlich, dass die aktuellen, auch gesellschaftlich geprägten Entwicklungen erkannt wurden. Paquet (1999) verweist darauf, dass die gesetzliche Pflegeversicherung in ihrer Gestaltung von einem bestimmten Familienmodell ausgeht, welches stark auf dem Subsidiaritätsprinzip basiert. 
Entsprechend der Veränderung der gesellschaftlichen Strukturen werden sich hieraus für die Pflegeversicherung grundsätzliche Anpassungsbedarfe insbesondere im Bereich der Leistungsempfängerstruktur ergeben.  
Parallel zu den Veränderungen der demographischen Rahmenbedingungen, unter denen die gesetzliche Pflegeversicherung ihre Leistungen zur Verfügung stellen muss, entwickelte sich auch im  Bereich des so genannten Pflegemarktes eine deutliche Umstrukturierung seit Einführung der Pflegeversicherung. Giercke (1998) beschreibt in seinem Text die ökonomischen Rahmenbedingungen unter denen sich die Anbieter von Pflegeleistungen an einem sich neu entwickelnden Markt etablieren müssen.  Hierbei steht insbesondere eine Definition der pflegerischen Leistungserbringung unter marktorientierten Vorgehensweisen und Strategien im 
Vordergrund. Es wird zunächst darauf hingewiesen, dass die Faktoren „Kosten“ und „Zeit“ als Maßeinheiten hinsichtlich der Effizienz sozialer Dienstleistungssysteme anzusehen sind. Folgt man dieser ökonomischen Definition, so stellt sich sehr schnell das Problem der Messbarkeit von pflegerischen Tätigkeiten, insbesondere in Bezug auf  eine im pflegerischen Sinne umfassend gestaltete Pflegesituation. Die Schaffung eines Pflegemarktes, der jedoch aufgrund der gesetzlichen Rahmenbedingungen stark reglementiert ist (Rahmensetzung, Zielvorgaben, Förderung,  Budgetierung), und  somit auch als „Quasimarkt“ verstanden werden kann {{lit|Schmidt, 1997}}, stellt bestimmte Anforderungen an das Finanzierungssystem, unter dessen 
Rahmenbedingungen sich ein solches Versorgungssystem entwickeln muss. Als ein weiteres Element welches den Bereich der Leistungserbringung im häuslichen Bereich direkt beeinflusst, kann man die spezielle Konstellation der beteiligten Gruppen bezeichnen. Hier spricht Giercke  (1998) von einer „atypischen Konstellation“ im Bereich der sozialen Dienstleistung, womit er auf das komplizierte Dreiecksverhältnis zwischen Leistungsträgern, Leistungserbringern und 
Leistungsnehmern eingeht. Diese Besonderheit bedingt schließlich, dass „...individuelle Bedürfnisse über (in der direkten Situation vom einzelnen) nicht beeinflussbare Instanzen zu Bedarfen definiert werden, und das Marktgeschehen eingeengt ist auf die Entscheidung Annahme oder Nichtannahme der Dienstleistung Pflege.“ (ebd. S.136) 
 
Diese und weitere sich auch weiterhin ändernden Anforderungen, unter denen sich die Entwicklung der Pflegeversicherung bis heute vollzog und auch in Zukunft vollziehen wird, können an dieser Stelle nur kurz skizziert werden, stellen aber aus meiner Sicht dennoch die Grundlage für die Ausgestaltung des zu besprechenden  Vergütungssystem nach den so genannten [[Leistungskomplex]]en dar.

==Das Leistungskomplexvergütungssystem im Bereich des SGB XI ==
 
===Gesetzliche Grundlagen und die Entwicklung der Vergütung von häuslicher Pflege nach dem SGB XI ===
 
Im [[SGB XI|Sozialgesetzbuch XI]] werden unter § 89 die grundlegenden Regelungen hinsichtlich der Vergütung von Pflegesachleistungen besprochen. Hierbei handelt es sich im Wesentlichen um gesetzliche Rahmenbedingungen, an denen sich die beteiligten Verhandlungspartner (Pflegekassen, Vertreter der Leistungserbringer) in Ihren Verhandlungen um Vergütungsregelungen orientieren müssen. Hinsichtlich der in dieser Arbeit thematisierten Vergütungsregelung im häuslichen Bereich und der daraus abgeleiteten Leistungskomplexregelung sagt das SGB XI in §89 Abs.3: „Die Vergütungen können, je nach Art und Umfang der Pflegeleistung, nach dem dafür erforderlichen Zeitaufwand oder unabhängig vom Zeitaufwand nach dem Leistungsinhalt des jeweiligen Pflegeeinsatzes, nach Komplexleistungen oder in  Ausnahmefällen auch nach Einzelleistungen bemessen werden; sonstige Leistungen wie hauswirtschaftliche Versorgung, Behördengänge oder Fahrtkosten können auch mit Pauschalen vergütet werden.“ {{lit|Klie, 2001}} 
Aus dieser gesetzlichen Regelung wird deutlich, dass bewusst auf eine Einengung der Vergütungsmöglichkeiten verzichtet wird. Auf diese fehlende Vorgabe hinsichtlich der Form der zu vereinbarenden Vergütungen weist auch Douma (1999b ) in ihrem Beitrag eindrücklich hin. 
 

Im Fortgang der Betrachtung der Entwicklung einer Vergütungssystematik unter den gegebenen gesetzlichen Rahmenbedingungen stellt sich jedoch die Frage, warum sich gerade die Leistungskomplexvergütung flächendeckend etabliert hat. Tews (1996) weist schon 1996, also knapp ein Jahr nach der Einführung der gesetzlichen Pflegeversicherung darauf hin, dass das von den [[Pflegekasse]]n zunächst als Übergangslösung definierte Vergütungssystem nach Leistungskomplexen wohl auch politisch gewollt sei, und verweist in diesem Zusammenhang auf den damals zuständigen Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung, Norbert Blüm. Tews (ebd.) 
beschreibt die Entwicklung folgendermaßen (S.257): „ Das Bundesministerium und die Pflegekassen haben das System der Leistungskomplexe mit erheblichem Nachdruck eingeführt und die Ratschläge zum Beispiel der Arbeitsgemeinschaft Hauskrankenpflege und anderer Bundesverbände, hierbei immer wieder verworfen oder nicht zur Kenntnis genommen.“  
Meyer (1997) zeigt jedoch auch eine andere Position der Leistungsanbieter hinsichtlich der Umsetzung der Leistungskomplexe auf. So stellt er fest (S. 15): „ Die Anbieterseite hat sich in das Leistungskomplexsystem gefügt – und zwar auf Verbändeebene ohne größere Proteste, teilweise sogar gerne. Dies ist so überraschend nicht, da ja die mit dem Komplexleistungssystem transportierte Effektuierungslogik mit der betriebswirtschaftlichen Zielsetzung, den durchschnittlichen wirtschaftlichen Ertrag pro Einsatz zu erhöhen absolut kompatibel ist.“ Einen weiteren Grund für die schnelle Übernahme dieser Vergütungsregelung  
sieht Meyer (ebd.) in den relativ großzügig bemessenen Vergütungssätzen, die den Anbietern von den Pflegekassen zugestanden wurden. Im zweiten Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung des [[Bundesministerium für Gesundheit|Bundesministeriums für Gesundheit]] 
{{lit|Bundesministerium für Gesundheit, 2001}}  wird die Vergütung ambulanter Pflegeleistungen ebenfalls beschrieben. Zu diesem Zweck wurden hauptsächlich Informationen der Angestellten-Krankenkassen und der Arbeiter-Ersatzkassen ([[VdAK]]/ [[AEV]]) sowie die Ergebnisse einer vom Bundesministerium für Gesundheit in Auftrag gegebenen Infratest-Studie zu „Auswirkungen der Pflegeversicherung“ (ebd., Anhang) ausgewertet. Hierin wird festgestellt, dass 80% der Einrichtungen in der ambulanten Versorgung nach dem Leistungskomplexsytem abrechnen. Andere Vergütungsformen teilen sich wie folgt auf: Einzelleistungsvergütung 11%, Vergütung nach Zeitaufwand 7%, Vergütung nach Leistungskomplexen und Zeitwerten 8%.  
Die Laufzeiten der Vergütungsvereinbarungen sind nicht an Kalenderjahre gebunden und erstrecken sich häufig über längere Zeiträume. So sind z.B. verschiedene Regelungen aus dem Jahre 1995 erst 1999/ 2000 überarbeitet worden. (ebd.) Betrachtet man also die Entwicklung der Vergütungsregelung seit 1995, so kann man feststellen, dass sich das Leistungskomplexsystem aus den unterschiedlichen, angeführten Gründen als vorherrschende Systematik etablieren konnte.  



===Systematik und Inhalte des Leistungskomplexsystems=== 
„ Im Leistungskomplexsystem werden typischerweise zusammenfallende pflegerische Verrichtungen zu Leistungspaketen zusammengefasst (z.B. in der kleinen Morgen- und [[Abendtoilette]]n: An- und Auskleiden, Teilwaschen, [[Mundpflege|Mund]]- und [[Zahnpflege]], Kämmen) und über ein Punktsystem bewertet. In die Punktbewertung ist auch der Zeitaufwand eingegangen. Nach diesem System werden nicht mehr pauschale Einsatzvergütungen vereinbart. Es ist definiert, was das jeweilige Leistungspaket kostet. Vergütet werden die Leistungspakete, die ein Pflegebedürftiger je nach seinem individuellen Pflegebedarf abruft.“ {{lit|Bundesministerium für Gesundheit, 2001, S.60}}
Diese Darstellung verdeutlicht in Grundzügen die Systematik, welche der Ausgestaltung der Leistungskomplexe zugrunde liegt. Insbesondere der in die  Punktwerte einfließende Zeitaufwand wird häufig betont. So wird verdeutlicht, dass die entstandenen Finanzierungsgrundlagen an den tatsächlichen Zeitbedarfen der einzelnen Pflegehandlungen orientiert sind. Die einzelnen je nach Bundesland unterschiedlichen Leistungskomplexkataloge sind im Anhang dieser Arbeit angefügt, um ein möglichst umfassendes Bild bezüglich der besprochenen Vergütungsregelung zu ermöglichen.  Die Spitzenverbände der [[Pflegekasse]]n, auf deren Empfehlung hin die Anwendung 
der Leistungskomplexe realisiert und verhandelt wurde, haben einen Katalog einiger Grundsätze im Zusammenhang mit dem Vergütungssystem erstellt, der die mit der Einführung verfolgte Intention etwas verdeutlichen kann {{lit|Verband der Angestelltenkrankenkassen, 2002}}. Inhalte des Kataloges werden im Folgenden dargestellt: 
*Wahlfreiheit des Pflegebedürftigen: Die Entscheidung, welche Hilfen bei den Verrichtungen des täglichen Lebens von einer Pflegeeinrichtung erbracht werden sollen obliegt allein dem Pflegebedürftigen. Es muss gewährleistet sein, dass sich der Pflegebedürftige sein individuelles „Leistungsprogramm“ aus dem Hilfeangebot selbst zusammenstellt. 
*Das Vergütungssystem muss für die Pflegebedürftigen und Pflegepersonen transparent und für die Vertragspartner handhabbar sein. 
* Es soll kein Einzelleistungsvergütungssystem errichtet werden. Eine Aufteilung der pflegerischen Tätigkeiten in Einzelleistungen entspricht nicht dem Prinzip der Ganzheitlichkeit und wird damit der [[Pflegequalität|Qualität der Pflege]] nicht gerecht. 
*Die vereinbarte Vergütung muss leistungsgerecht sein. Sie muss einem [[Pflegedienst]] ermöglichen, seinen Versorgungsauftrag bei wirtschaftlicher Betriebsführung zu erfüllen. Dabei ist die Vergütung für jeden Pflegedienst individuell zu vereinbaren. Die Leistungsobergrenzen sind zu beachten. 
* Die Pflegekassen sind an den Grundsatz der Beitragssatzstabilität gebunden. 
* Die Leistungen der Pflegeeinrichtung müssen wirksam und wirtschaftlich sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht übersteigen. 
* Eine Differenzierung der Vergütung für Pflegeleistungen nach Kostenträgern innerhalb eines Pflegedienstes ist unzulässig. 
*Zuzahlungen zu den Vertragsleistungen darf der Pflegedienst von den Pflegebedürftigen weder fordern noch annehmen. 
 

Als „vergütungsfähige Leistungen“ werden von den Pflegekassen (ebd. S. 80) „...Hilfen bei den Verrichtungen in den Bereichen der [[Körperpflege]], der [[Ernährung]], der [[Mobilität]] sowie der hauswirtschaftlichen Versorgung.“ angeführt. 
Um die inhaltliche Ausgestaltung der Leistungskomplexe im Rahmen dieser vergütungsfähigen Leistungen nachvollziehbar zu machen, erscheint es sinnvoll, weitere grundsätzliche Standpunkte der Pflegekassen in dieser Frage zu thematisieren. So werden zum Thema „Inhalt und Anwendung der Leistungskomplexe“ folgende Standpunkte formuliert {{lit|Verband der 
Angestelltenkrankenkassen, 2002}}: 
*Verrichtungen aus den vergütungsfähigen Leistungen die nach „pflegefachlichen Erkenntnissen“ in einer Pflegesituation anfallen, werden zusammengefasst, somit soll die Möglichkeit geschaffen werden, flexibel auf die individuellen Versorgungsbedürfnisse der Pflegebedürftigen zu reagieren. Dieses Vorgehen wird als Umsetzung der Forderung nach der Ganzheitlichkeit der Pflege interpretiert. 
* „Die [[Leistungskomplex]]e sind so gestaltet, dass bei Kombination mehrerer Leistungskomplexe keine Leistungsüberschneidungen und damit Doppelabrechnungen entstehen.“ (ebd. S.81) 
* Die Pflege soll nach dem Stand [[pflegewissenschaft]]licher Erkenntnisse erbracht werden. D.h. als aktivierende Pflege in teilweiser oder vollständiger Übernahme der Verrichtungen des täglichen Lebens, oder in Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtung. 
* „[[Prophylaxe]]n zur Vorbeugung von Sekundärerkrankungen sind selbstverständlicher Bestandteil [[grundpflege]]rischer Tätigkeit und im Sinne der [[aktivierende Pflege|aktivierenden Pflege]] im Rahmen der einzelnen Verrichtungen zu erbringen und nicht gesondert vergütungsfähig.“ (ebd. S.81) 
* Vor- und Nachbereitung der Pflegesituation ist Bestandteil des Leistungskomplex, und somit nicht gesondert vergütungsfähig. „Damit soll sichergestellt werden, dass diese Tätigkeiten überhaupt durchgeführt werden und dass bei Verunreinigung selbstverständlich die Säuberung des Pflegebereichs durchgeführt wird.“ (ebd. S.81) 
* „Jede Leistungserbringung beinhaltet auch immer die [[Dokumentation]] unter Berücksichtigung der [[Pflegeplanung]].“ (ebd. S.81) 
 
Diese Aufzählung verdeutlicht das Bemühen der Pflegekassen, eine möglichst am Gesetzestext orientierte (Ganzheitlichkeitsprinzip, pflegewissenschaftliche Erkenntnisse, Pflegebedürftigkeitsrichtlinie- §14 SGB XI) Vergütungspraxis zu schaffen. Inwieweit sich die Schlagworte mit der tatsächlichen Ausgestaltung in Einklang bringen lassen, sei an späterer Stelle noch diskutiert. 
Hinsichtlich der Umsetzung des Leistungskomplexsystems und der Auswirkungen auf die Pflegebedürftigen bzw. die Pflegedienste stellen die Pflegekassen fest {{lit|Verband der Angestelltenkrankenkassen, 2002, S.81}}: 
:„Der Pflegebedürftige wählt im Rahmen seines Hilfebedarfs die Leistungskomplexe aus, die eine Pflegeeinrichtung für ihn erbringen soll. Der vom Pflegebedürftigen ausgewählte Pflegedienst erstellt für die von ihm regelmäßig zu erbringenden Leistungen eine Kostenübersicht, aus der die Aufwendungen der Pflegekasse und die des Pflegebedürftigen zu entnehmen sind. (....) Will der Pflegebedürftige in der individuellen Pflegesituation weitere Leistungen in Anspruch nehmen, ist er über die zusätzlichen Kosten zu informieren. Der Pflegedienst erbringt die Leistungen bezogen auf den individuellen Bedarf des Pflegebedürftigen. Die zu einem Leistungskomplex zusammengefassten Verrichtungen stellen  keine abschließende Aufzählung dar. Vielmehr sind im Rahmen eines Leistungskomplexes alle Tätigkeiten, die unter Berücksichtigung der individuellen Pflegesituation erforderlich sind durchzuführen.“ 

Betrachtet man diese Grundsätze, die zur Ausgestaltung des umgesetzten Vergütungssystems durch die Pflegekassen herangezogen wurden, so wird deutlich, dass diese zu maßgeblichen Veränderungen im  Bereich der Leistungserbringung aber auch des Empfangs pflegerischer Leistungen durch die pflegebedürftigen Personen geführt haben.

==Die Auswirkungen des Leistungskomplexvergütungssystems ==
 
Maßgebliche Veränderungen brachte die Umsetzung des [[Leistungskomplex]]systems im Bereich der häuslichen pflegerischen Versorgung vor allem für die Pflegedienste, aber auch die [[Pflegebedürftig]]en und deren [[Angehörige]]n mit sich. Im Folgenden sollen die Auswirkungen für diese Gruppen dargestellt werden. 
 
===Anbieter häuslicher Pflege / Pflegedienste ===
Die Einführung einer Vergütungsregelung im Bereich der Refinanzierung pflegerischer Leistungen stellt für die Anbieter/ Pflegedienste eine sehr weit reichende, und für die Erbringung der pflegerischen Dienstleistung eine entscheidende Maßnahme dar. Douma (1999b) schlüsselt in ihrem Artikel ausführlich die relevanten Kostenfaktoren hinsichtlich der Erbringung von pflegerischen Leistungen aus der Sicht der Anbieter auf. Im Einzelnen benennt sie hierbei die 
folgenden Bereiche:  
 
*Aufwendungen für Pflegepersonal pro Einsatzstunde 
* Personalaufwendungen für die Organisation der Pflege 
* Personalaufwendungen für die interne Verwaltung 
* Verbrauchsmittel ( Kunde, Mitarbeiter, Verwaltung) 
* Wegekosten 
* Investitionskosten 
* Gewinn und Rücklagen 
 
Diese Auflistung verdeutlicht ansatzweise welche Bereiche des Pflegedienstes von der Umsetzung eines Refinanzierungssystems betroffen sind. 
Tews (1997) kritisiert hinsichtlich der Einführung der Leistungskomplexe vornehmlich den hierdurch weiter steigenden wirtschaftlichen Druck auf die [[Pflegedienst]]e. So schließt er von der Verankerung noch kleinerer Leistungskomplexe auf einen deutlich wachsenden Druck auf die Pflegedienste, die Leistungen wirtschaftlich zu erbringen. Dies führt dazu, dass die Mitarbeiter sehr genau darauf achten müssen tatsächlich nur die Leistungen zu erbringen, die in dem jeweiligen Leistungskomplex benannt sind.  Außerdem zählt er eine Auflistung von Kritikpunkten auf, welche die Sichtweise der Anbieterseite etwas verdeutlichen kann. Im Einzelnen wird hierbei aufgezeigt, dass: 
*das vorgelegte Leistungs- und Bewertungssystem nicht offengelegt wird. Das heißt, dass die Punktbewertungen der einzelnen Leistungen bzw. der Leistungskomplexe sowie die hinterlegten Zeiten nicht nachvollziehbar sind. 
* die einzelnen Komplexe weiter gedeckelt werden, sowie bestimmte Kombinationen von Leistungskomplexen ausgeschlossen werden, und zudem eine Vorgabe über die Häufigkeit mancher zu erbringenden Leistungen gemacht wird. 
*bestimmte [[behandlungspflege]]rische Leistungen als [[grundpflege]]rische Leistungen definiert werden. 
* [[Prophylaxe]]n sowie Wegezeiten zu ungünstigen Zeiten als Bestandteil der Vergütung zu sehen seien. 
* Leistungsinhalte der einzelnen Komplexe in der Regel immer alle erfüllt werden sollen. 
* die Aufzählung der einzelnen Leistungen innerhalb eines Leistungskomplexes nicht abschließend ist, und somit die innerhalb eines Komplexes zu erbringenden Leistungen sehr stark ausweitbar werden, ohne jedoch eine adäquate Vergütung sicherzustellen. 
* neue Leistungsverpflichtungen von Diensten durch die [[Pflegekasse]]n festgeschrieben werden. 
 
Neben diesen Problemfeldern wird von verschiedenen Autoren auf die Schwierigkeiten im Bereich der Vergütungsverhandlungen verwiesen. So diskutieren Gaertner & Mauer (2000) die zu erwartenden Vor- und Nachteile hinsichtlich einer Vergütung auf Landesebene, und einer auf Einzelverhandlungen basierenden Vergütung. Zunächst wird festgestellt, dass vom Gesetzgeber eine leistungsgerechte Vergütung vorgeschrieben ist. Die meisten Pflegedienste bevorzugen eine 
Vergütungsregelung, die auf Landesebene zwischen den Verbänden der Pflegeanbieter und der Pflegekassen verhandelt wird. Die Autoren sehen den Vorteil solcher Vereinbarungen darin, dass in der Verhandlung: „... der Verhandlungsmacht der Pflegekassen eine annähernd starke Anbietergruppe gegenübersteht.“ (ebd. S. 55). Desweiteren stellt die Unsicherheit hinsichtlich der Durchsetzbarkeit eines höheren Preises am Markt, der durch eine Einzelverhandlung zustande kommen könnte einen Grund dar, auf Einzelverhandlungen zu verzichten. Hierbei wird jedoch 
darauf verwiesen, dass der höhere Preis, der sich aus günstiger  verhandelten Punktwerten ergibt, bei den Leistungsempfängern sicherlich durch die bessere [[Qualität]] z.B. durch eine höhere Fachkraftquote argumentiert werden kann. Um die Problematik der Einzelverhandlungen zu verdeutlichen, weisen die Autoren darauf hin, dass nicht Art, Inhalt und Umfang der Leistung das Problem bei den Verhandlungen darstellen, da diese ja in den bestehenden Komplexen fixiert sind. 
Vielmehr ergeben sich für die Dienste die Probleme aus dem adäquaten Nachweis der anfallenden Kosten. Die Abgrenzung zwischen Leistungen aus den Bereichen des [[SGB XI]] und anderen Leistungsbereichen des Unternehmens (z.B. [[SGB V]], Investitionskosten, etc.) bereitet vielen Pflegediensten Probleme hinsichtlich der Bereitstellung entsprechender Daten. Ein weiteres strukturelles Problem welches sich für die Pflegedienste aus der Systematik der Leistungskomplexe ergibt ist, dass die zusammengefassten Pflegeleistungen immer nur eine durchschnittliche Pflegesituation widerspiegeln können. Douma (1999a) stellt in diesem 
Zusammenhang fest, dass durch die praktizierte Abrechnungssystematik teilweise nicht leistungsgerecht abgerechnet werden kann. Vor allem bei den so genannten Problemgruppen wie z.B. den [[Demenz|Dementen Patienten]] oder [[AIDS|Aids]]patienten sind die derzeitigen Leistungskomplexe aus Doumas Sicht nicht adäquat einsetzbar. Erbringt ein Pflegedienst beispielsweise nur einen Teil der Leistung eines Komplexes, so hat er „...das Problem, nichts oder zu viel berechnen zu können/ müssen. Letztendlich setzen Durchschnittsvergütungen Durchschnittspatienten voraus.“ (ebd. S.36). 
Sießegger (1999) macht in seinem Artikel auf einen Umstand aufmerksam der insbesondere unter dem Aspekt einer wirtschaftlichen Betriebsführung für die Pflegedienste von großer Bedeutung ist. Aus seiner Sicht ist es unerlässlich für Pflegedienste die einzelnen Leistungskomplexe bzw. die darin enthaltenen Einzelleistungen mit Zeitwerten zu unterlegen. Nur durch ein solches Vorgehen lässt eine wirtschaftliche Personalplanung realisieren. Hierbei beschreibt er zutreffend, dass es sehr schwierig ist entsprechende Zeiten festzulegen, da sie mitunter bei 
verschiedenen Patienten stark differieren können. Er stellt schließlich ein Modell vor, mit dessen Hilfe eine entsprechend situationsbedingte Kalkulation, erstellt werden kann.  
Nicht zuletzt zeigt diese Schilderung, dass die Einführung der Leistungskomplexe weitreichende organisatorische Folgen für die Leistungserbringer mit sich bringt. Sie verdeutlicht aber auch, dass trotz der Zusammenfassung der Leistungen letztlich der Faktor Zeit als Bemessungsgrundlage zur Finanzierung pflegerischer Leistungen maßgeblich bleiben muss. Diese Erkenntnis vertritt auch Meyer (1997), wenn er feststellt: „Das Komplexleistungssystem ist aus pflegewissenschaftlicher Sicht sehr kritisch zu betrachten. Und zwar, weil mit der weitgehenden Abstraktion vom Zeitfaktor nicht etwa von einer Randbedingung, sondern von einer Grundbedingung effektiven Pflegehandelns abstrahiert wird.“ (S.15). Diese Einschätzung wird von den oben geschilderten Problemen und Lösungsansätzen bestätigt. Im Ergebnis wird an 
dieser Stelle von dem Zeitfaktor abstrahiert, um später wieder einen Zeitwert als 
Berechnungsgrundlage zu unterlegen. 
Eine weitere Folge der derzeitigen Finanzierungsregelung sieht Vitt (1999) in der Entwicklung einer wachsenden Konkurrenzsituation unter den Anbietern von Pflegeleistungen. Hierbei spielen für sie vor allem die Größe  der Pflegedienste und ihre Position bei den Vergütungsverhandlungen die entscheidende Rolle. Die Autorin deutet an, dass nicht alle Pflegedienste die gleichen Möglichkeiten haben, sich den ändernden Begebenheiten zu stellen. So verweist sie auf den Unterschied zwischen Pflegediensten, die an bestimmte Tarifregelungen (z.B. [[BAT]]) gebunden sind, und solchen, die aufgrund einer privaten Trägerschaft hier kostengünstigeres Personal einstellen können. Inwieweit diese eher allgemeinen Veränderungen der Marktsituation im Bereich der ambulanten pflegerischen Versorgung auf die Einführung der Leistungskomplexe zurückzuführen ist, lässt sich nicht sagen. Deutlich wird jedoch, dass hierdurch eine wachsende Konkurrenzsituation für die Anbieter entstanden ist. Diese, und die vorher schon geschilderten direkten Auswirkungen des Finanzierungssystems auf die Anbieter von häuslicher Pflege machen deutlich, in welch hohem Maße regulierend und die Situation der Dienste beeinflussend eine solche Regelung wirken kann. Die Dienste sind gefordert, 
Umsetzungsoptionen zu erarbeiten, die ihrem Anspruch auf eine patientengerechte und wirtschaftliche Betriebsführung nachkommen. 
 

===Empfänger häuslicher Pflege ===
Die Auswirkungen der Abrechnungssystematik nach Leistungskomplexen für die Leistungsempfänger von Sachleistungen nach dem [[SGB XI]] lassen sich am ehesten anhand konkreter Schilderungen nachvollziehen. Lange (2000) untersucht in ihrer [[Studie]] mittels einer Befragung von Pflegediensten in Baden-Württemberg die patientenbezogenen Folgen der Leistungskomplexvergütung. In ihrer [[Studie]] identifiziert sie eine spezielle Gruppe von Pflegebedürftigen, für deren Versorgung die umgesetzte Finanzierungsregelung weit reichende Folgen hat. Hierbei handelt es sich um [[demenz]]kranke Personen die in ihrem häuslichen Umfeld betreut werden. Die Autorin stellt durch ihre Untersuchung fest, dass das besprochene Modulsystem an den Bedürfnissen der dementen Patienten vorbeigeht. Zunächst sind die erwähnten 
Patienten nicht als Kunden im Sinne marktwirtschaftlicher Prinzipien zu sehen, da sie die benötigten Hilfen nicht selbstverantwortlich und dem eigenen Bedarf entsprechend wählen können. In diesem Bereich zielt also die dem Patienten zugedachte Wahlfreiheit hinsichtlich der Leistungen an der Realität vorbei. Die Autorin beschreibt aber auch die zu schaffenden Vorraussetzungen die, um eine gelingende Pflege Demenzkranker zu ermöglichen. Hierbei spielt es eine große Rolle, das Vertrauen der meist ängstlichen und misstrauischen Personen zu 
gewinnen, was nur mittels langfristig angelegter therapeutischer, kommunikativer Interventionen zu erreichen ist. Entsprechende Leistungen im [[Leistungskomplex]]system sind hierfür nicht vorgesehen. Eine ähnliche Kritik üben auch Kettler & Berger (1996) indem sie darauf hinweisen, dass: „Leistungen, die die Kommunikation unterstützen, Hilfen zur Tagesstrukturierung, Betreuungen und Begleitungen ...“ gar nicht vorkommen oder so schlecht vergütet werden, dass sie aus betriebswirtschaftlicher Sicht für die Dienste unrentabel sind. In diesem Zusammenhang verweisen sie auch darauf, dass das Vergütungssystem zu stark auf die körperliche Pflege zugeschnitten ist, und auch hauswirtschaftliche Versorgung nur sehr schlecht definiert und vergütet wird. Überträgt man diese Feststellung auf die sich daraus ergebenden Folgen für die Leistungsempfänger so wird deutlich, dass die notwendige Flexibilität in der Gestaltung der jeweiligen Pflegesituation sehr stark eingeschränkt wird, und sich die Pflegekraft bei der Reaktion auf individuelle Bedürfnisse immer nur in einem bestimmten, durch die Leistungskomplexe vorgegebenen Rahmen, bewegen kann.  
Die mit der umgesetzten Regelung intendierte Transparenz bezüglich der zu erbringenden Leistung führt andererseits zu einer Verunsicherung der Patienten und ihrer Angehörigen, da ja bereits vor der Erbringung der Leistung eine Entscheidung über den Umfang und Inhalt getroffen werden muss. Hierbei sind die Leistungsempfänger in hohem Maße auf eine individuelle und umfassende Beratung durch den Pflegedienst angewiesen. 
Weitere Folgen für die Gestaltung der individuellen Pflegesituationen ergeben sich für die Pflegebedürftigen aus der Fragmentierung des Leistungsgeschehens, die sich wiederum aus dem Leistungskatalog ergibt. Die Wahl von Einzelleistungen und ihre Implementierung in das funktionierende System einer häuslichen Versorgungssituation stellt den Pflegebedürftigen und seine Angehörigen vor das Problem, die richtige Entscheidung unter Berücksichtigung eventueller Auswirkungen treffen zu müssen.

==Schlussfolgerung ==
Aus der Darstellung der Rahmenbedingungen und der Ausgestaltung des [[Leistungskomplex]]systems als Refinanzierungsregelung im Bereich der häuslichen Versorgung nach dem [[SGB XI]], ergeben sich drei wesentliche Aspekte, die diese Finanzierungssystematik aus meiner Sicht charakterisieren und daher abschließend aufgezeigt werden sollen. 
 

===Wirtschaftlichkeit ===
Wirtschaftlichkeit, oder „ Die Pflegekraft als Dienstleister im Spannungsfeld ökonomischer 
Leistungserbringung und partnerschaftlich, professioneller Gestaltung einer Pflegesituation.“ 
 
Dass eine aus ökonomischen Gesichtspunkten effizient gestaltete Leistungserbringung eine unverzichtbare Rahmenbedingung für eine dauerhaft erfolgreiche Positionierung des Dienstes am Pflegemarkt darstellt, wurde im vorangegangenen Teil der Arbeit, auch hinsichtlich der Auswirkungen der Finanzierungsregelung auf die Anbieter von Pflegeleistungen, dargestellt. 
Verschiedene Autoren beschreiben sehr ausführlich welche betriebswirtschaftlichen Weichenstellungen für die Dienste notwendig sind, um diesen Anforderungen gerecht zu werden. {{lit|Beuchel, 1998;Großmann & Schäfauer, 2000; Sießegger, 1997}} 
Diese Vorschläge, welche sich in den meisten Fällen damit befassen, die im Rahmen der Leistungskomplexe erbrachte pflegerische Intervention über einen hinterlegten Zeit- bzw. Punktwert adäquat refinanziert zu bekommen, lassen jedoch eine grundsätzliche Problematik unbesprochen. Dane (1998) weist darauf hin, dass Pflegekräfte bzw. Pflegedienstleitungen über die Akquisition von Kunden bzw. die Beratung der Pflegebedürftigen hinsichtlich der Inanspruchnahme von Leistungen einen unmittelbaren Einfluss auf die Ertragssituation des Dienstes haben. Hieraus ergibt sich für die beratenden und versorgenden Pflegekräfte eine schwierige Situation. Einerseits haben sie die Vorgabe im Sinne einer betriebswirtschaftlich 
notwendigen Vorgehensweise die Ertragssituation des Dienstes über den „Verkauf“ von Leistungskomplexen zu verbessern. Auf der anderen Seite sind sie an einer partnerschaftlich, professionellen Gestaltung der individuellen Pflegesituation interessiert, finden aber aufgrund der engen Grenzen des Leistungskomplexsystems hierfür nur sehr geringe Gestaltungsspielräume. Speziell hier fehlt dem System die notwendige Flexibilität im Bereich der Ausgestaltung pflegerischer Situationen, was dazu führt, dass die „Wirtschaftlichkeit“ zum maßgeblichen  Kriterium einer gelungenen Pflegesituation wird. Diese Entwicklung ist unter dem Gesichtspunkt der politisch forcierten Marktentwicklung im Bereich der ambulanten pflegerischen Versorgung nachvollziehbar, birgt jedoch die Gefahr den Anforderungen komplexer 
Pflegesituationen nicht gerecht werden zu können. 
Das Wirtschaftlichkeitsprinzip des Leistungskomplexsystems aus der Sicht der Pflegekassen beschreibt Meyer (1997) in seinem Artikel: 
*Es bietet Anreize für eine wirtschaftliche Leistungserbringung, 
*ermöglicht eine vergleichsweise einfache Kontrolle der Dienstleistungsanbieter im Hinblick auf die zweckmäßige Mittelverwendung; 
* pflegerische Arbeitsabläufe bleiben intakt.  
 
Betrachtet man diese Zielsetzung des Refinanzierungssystems  und setzt sie mit dem nachvollziehbaren Wirtschaftlichkeitsstreben der Dienste in Verbindung wird deutlich, wie weitreichend die Folgen für die Gestaltung von häuslichen Pflegesituationen durch die Pflegekräfte sind. Auch wenn sich die Energien der Pflegedienste derzeit darauf bündeln, hohe Vergütungssätze für die [[Leistungskomplex]]e zu verhandeln, ändert das nichts an der grundsätzlichen Problematik für die Pflegekräfte. Sie sollen eine qualitativ hochwertige pflegerische Situation unter gleichzeitiger Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes gestalten. 
Hierfür ist das Leistungskomplexsystem jedoch aus meiner Sicht zu wenig flexibel. 
Die kurzfristige Anpassung der Versorgungssituation an aktuelle Gegebenheiten oder Veränderungen in der Pflegesituation ist nur bedingt möglich, und bringt zwangsläufig eine Vertragsänderung mit sich. Die Pflegekräfte bewegen sich also weiterhin in dem von mir skizzierten Spannungsfeld von Wirtschaftlichkeit und partnerschaftlicher, professioneller Beratung der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen. Dieser strukturell bedingte Umstand macht die Gestaltung einer Versorgungssituation zunehmend schwierig, und engt den Gestaltungsspielraum für professionell Pflegende im häuslichen Bereich massiv ein. 


 
===Transparenz ===
Transparenz, oder „Der Pflegebedürftige/ Angehörige als Kunde zwischen Transparenz und 
Überforderung.“ 
 
Die [[Pflegekasse]]n betonen in den Grundsätzen zur Entwicklung des Leistungskomplexsystems die Wahlfreiheit des Pflegebedürftigen hinsichtlich der zu erbringenden Leistung als Grundanforderung der Pflegeversicherung {{lit|Verband der Angestelltenkrankenkassen, 2002}}.  In diesem Zusammenhang fordern sie, dass gewährleistet sein muss, dass sich der Pflegebedürftige sein individuelles „Leistungsprogramm“ zusammenstellen kann. Als Voraussetzung hierfür wird eine größtmögliche Transparenz des Vergütungssystems als unabdingbar angesehen. Diese Transparenz wird durch die Zusammenfassung und  Beschreibung der 
möglichen pflegerischen Leistungen in Leistungskomplexen jedenfalls formal hergestellt. Die Schwierigkeit in diesem Bereich liegt jedoch darin, eine häusliche Pflegesituation schon vor der Inanspruchnahme richtig und umfänglich einzuschätzen. Hierbei sind die Pflegebedürftigen auf eine Beratung seitens der Dienste angewiesen. Letztlich entscheidet jedoch der Pflegebedürftige und/ oder seine Angehörigen über die Inanspruchnahme und den Umfang der zu erbringenden Leistung. Die Pflegedienste profitieren von der Leistungstransparenz in doppeltem Sinne. Zunächst ist es für sie möglich, die erbrachten Leistungen klar zu umschreiben, und somit eine sichere Grundlage bezüglich der Refinanzierung der Leistungen zu erhalten. Desweiteren haben die Pflegekräfte für ihre Tätigkeit einen klar umrissenen Vertragsinhalt, dessen Erbringung zunächst den Zustand der Vertragserfüllung garantiert. Kettler & Berger (1996) beschreiben in ihrem Text die hieraus erwachsenden Schwierigkeiten. So müssen in den Beratungsgesprächen zwei Positionen möglichst sinnvoll miteinander verknüpft werden: „Die Kunst wird darin bestehen, gut rechnen zu können und die Leistungen so zusammenzustellen, 
dass sowohl der [[Kunde]] als auch die Pflegekraft zufrieden sind. KundInnen werden dann zufrieden sein, wenn sie ihre Pflegeversicherungsleistung so gut wie eben möglich ausschöpfen können und dafür eine hochwertige und flexible Pflege erhalten. Für die Pflegekraft wäre es am besten, wenn sie gemäß ihrem Pflegeverständnis arbeiten könnte.“ (ebd. S.23) 
Diese Schilderung beschreibt sehr genau die Situation in der sich die Pflegebedürftigen/ Angehörigen und die Pflegekräfte während der Beratung, aber auch in der Erbringung der pflegerischen Leistung befinden.  Der Wunsch nach einer flexiblen Pflegesituation deutet darauf hin, dass die Pflegebedürftigen/ Angehörigen die Anforderungen der eigenen Pflegesituation nicht voll umfänglich einschätzen können, was aus meiner Sicht im Rahmen von Beratungsgesprächen zu einer Überforderungssituation führen kann. Die an den Tätigkeiten orientierte Auflistung in den Leistungskomplexen kann hier nur eine vermeintliche Sicherheit erzeugen, welche die Vertragspartner vordergründig schützt. Eine noch zu überprüfende 
Annahme stellt hierbei der Kompensationsmechanismus bezüglich dieser Überforderung dar. Um dieser Situation zu begegnen befinden sich Pflegekräfte und Pflegebedürftige in einem ständigen Aushandlungsprozess hinsichtlich der Gestaltung der häuslichen Pflegesituation der an anderer Stelle ausführlich beschrieben wird, der aber in das Leistungsgeschehen wie es durch die Leistungskomplexe abgebildet wird keinen Niederschlag gefunden hat. Somit lässt 
sich feststellen, dass das System der Leistungskomplexe in der Beschreibung der zu 
erbringenden Leistung vertragsrechtlich eine Hilfe ist, jedoch die Realitäten häuslicher Versorgungssituationen nur unzureichend abbilden kann.  
 

===Fragmentierung ===
Fragmentierung, oder „Die häusliche Pflegesituation nach dem Baukastenprinzip.“ 
 
Der ausführlich beschriebenen Logik und Ausgestaltung des Leistungskomplexsystems folgend kommt man fast zwangsläufig zu der Erkenntnis, dass sich die Pflegekräfte in der Ausübung ihrer [[Profession]] aufgrund der Finanzierungsregelung einer stark beeinflussenden externen Steuerung unterziehen müssen. Diese Steuerung bezieht sich vor allem auf die Ausgestaltungsmöglichkeit von häuslichen Pflegesituationen. Der vorgegebene Leistungskatalog gibt die Rahmenbedingungen, unter denen sich eine Pflegesituation gestalten lässt, anhand 
seiner Struktur klar umrissen vor. Bestimmte Pflegezusammenhänge werden zusammengefasst um sie somit abrechenbar zu machen. Nun erscheint dieser Umstand der von mir aufzuzeigenden Fragmentierung von Pflegesituationen zu widersprechen, da hier ja Einzeltätigkeiten zu scheinbar pflegerisch sinnvollen Arbeitszusammenhängen ([[Leistungskomplex]]e) zusammengefasst werden. Dies ist aber nur eingeschränkt der Fall, denn bei der Betrachtung dieses Umstandes ist das jeweils hinterlegte Pflegeverständnis hinsichtlich der Gestaltung von häuslichen 
Pflegesituationen das entscheidende Kriterium. Folgt man hierbei der Einschätzung Jansens (1998), dass die „Lebensweltorientierung“ ein grundlegendes theoretisches [[Konzept]] im Bereich der häuslichen Versorgung darstellt, ergeben sich daraus Spannungsfelder insbesondere im Hinblick auf die Ausgestaltung des derzeitigen Finanzierungssystems. In ihren „Desideraten an eine lebensweltorientierte Pflegetheorie“ beschreibt Jansen (1997) die grundlegenden Anforderungen, die sich für sie aus der theoretischen Fundierung häuslicher Pflegesituationen nach dem Prinzip der Lebensweltorientierung ergeben. Als Kernpunkt wird hierbei auch die 
Erstellung individuell zugeschnittener Hilfe-, Pflege- und Rehabilitationspläne unter 
Durchführung systematisierter Angehörigenarbeit angeführt. Diese Überlegungen beinhalten jeweils auch immer die Überzeugung, dass : „...die zentrale wie alltägliche Aufgabe der Pflege in Privathaushalten eben zugleich zentrale wie alltägliche Praxis alltäglicher Herstellung von Pflege ist, die vor allem durch die pflegenden Angehörigen, privat organisierte und/ oder bezahlte Personen, die Berufsgruppe Pflege, Hauswirtschaft und Sozialarbeit (...) koproduzierend hergestellt wird.“ (ebd. S.90). Diese Darstellung verdeutlicht, dass neben den pflegerisch- handwerklichen Vorraussetzungen in hohem Maße auch kommunikative, beratende und begleitende Kompetenz von den Pflegekräften mitgebracht werden muss (Zeman, 1997). Zeman 
(ebd., S.109) verweist in diesem Zusammenhang auch darauf, dass den professionellen Helfern ausreichend Zeit für Interaktionsprozesse eingeräumt werden muss. Hierbei differenziert er ausdrücklich, dass dies Handlungen: „ (...) über die Instrumentalität reiner Verrichtungen hinausgehen.“ 
Fasst man diese hier nur skizzierten theoretischen Zusammenhänge [[häusliche Pflege|häuslicher Pflege]] zusammen so wird deutlich, dass der Anspruch an die professionelle Pflege 
weit über den an den Verrichtungen orientierten Status Quo der Leistungskomplexe hinausgeht. 
Die Abrechnung von Pflegeleistungen in Form von Leistungskomplexen führt zu einer systembedingten Einengung des  professionellen, pflegerischen Spielraums durch die Unterteilung pflegerischer Handlungen in Tätigkeitszusammenhänge. Hierdurch wird den Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen vermittelt, dass es sich bei der „Dienstleistung Pflege“ um ein Produkt handelt welches individuell, einem Baukastenprinzip ähnlich, zusammengestellt werden kann. Die angerissenen theoretischen Überlegungen aber auch konkrete Erfahrungen bestimmter Patientengruppen (Demenz-, Aidspatienten) deuten darauf hin, dass dieses Finanzierungssystem die Realität der häuslichen Pflege, nicht berücksichtigt. Evers  
(1998) fasst diesen Umstand folgendermaßen zusammen: „Nach den Vergütungsvereinbarungen, die zwischen Anbietern und Kassen ausgehandelt wurden, ist der Zwang, möglichst rasch die in einem Modul zum ausgehandelten Preis von DM X zusammengefassten Leistungen zu erbringen noch weiter 
gewachsen; maßgeblich für die Angebote der Pflegeleistenden sind nicht die Wünsche und Präferenzen der Nutzer sondern die sehr detaillierten Bestimmungen und Pflegesatzregelungen.“

==Ausblick==
 
Es wird deutlich wie die ökonomischen Zwänge der Dienste, und die inhaltlich zu kritisierende Fragmentierung von Pflege, zu einem System der Leistungserbringung führen, welches nur einen geringen Teil häuslicher Pflegesituationen abbilden kann. Aus diesem Umstand ergeben sich verschiedene Fragestellungen deren [[wissenschaft]]licher Untersuchung unter Umständen Hinweise auf eine sinnvolle Umgestaltung des Finanzierungssystems im Bereich der [[häusliche Pflege|häuslichen Pflege]] nach dem [[SGB XI]] geben können. 
Zunächst stellt sich hierbei die Frage auf welche Art und Weise sich das System der ambulanten pflegerischen Versorgung mit der umgesetzten Regelung arrangiert hat. Desweiteren stellt die Einführung und Überprüfung der Auswirkungen anderer Vergütungssystematiken (z.B. zeitorientierte Vergütung) im Bereich der häuslichen Versorgung eine notwendige Konsequenz der skizzierten Problematik dar.  
Schmidt (2002) stellt in diesem Zusammenhang fest: „Nicht nur das Ausmaß der [[Pflegebedürftig]]keit ist beeinflussbar, sondern auch das Versorgungssetting – je nachdem, wie optional oder geschlossen ein Leistungskatalog ausfällt, wie systemisch integriert und lebensweltlich abgestimmt oder segmentiert und fragmentiert sich die Versorgungspraxis realisiert.“ (S.79). Die theoretische Fundierung hinsichtlich der Forderung nach einer umfassenden Finanzierungsregelung scheint gegeben zu sein. Hieraus ließe sich in letzter 
Konsequenz ein Finanzierungssystem entwickeln, welches einem personengebundenen Budget ähnlich, die finanziellen Mittel ([[SGB V]], [[SGB XI]], etc.) zur Versorgung eines Patienten bündelt, um hieraus eine umfassende, lebensweltorientierte Versorgungsstruktur im häuslichen Bereich zu schaffen.

==Literatur==
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