Ösophagusvarizenblutung

Begriffserklärungen

• Ösophagus = Speiseröhre
• Varizen = Krampfadern

Ursachen

Durch erhöhten venösen Druck im Pfortadersystem (portale Hypertension) kommt es zur Ausweitung der Venen im Magenfundus und im Ösophagus. Es kommt zu Pfortaderhochdruck wegen Leberzirrhose (durch Alkohol, Hepatitis), das Blut kann nicht mehr ungehindert durch die Leber fließen (portale Stauung). Es entstehen Umgehungskreisläufe (portocavale Anastomosen, Shunt Bildung zwischen Pfortader und unterer Hohlvene). Hierzu zählen Hämorrhoiden und Ösophagusvarizen

Symptomatik

Neben den Symptomen der Leberzirrhose bei intrahepatischem (innerhalb der Leber) Block (spontane oder künstliche Unterbrechung einer Leitung bzw. eines Leitungs oder Austauschorgans) mit Aszites und Gelbsucht kommt es zu einer Milzschwellung (Splenomegalie). Ansonsten verläuft die Bildung von Ösophagusvarizen symptomarm. Bei einer Varizenblutung sieht die Symptomatik wie folgt aus:

• Durch den portalen Hochdruck passiert ein großer Teil das Blutes nicht mehr die Leber, sondern nimmt den Umgehungskreislauf durch die Ösophagusvarizen.
• Hierdurch wird das Blut nicht ausreichend entgiftet.
• Anfallendes Ammoniak wird nicht richtig abgebaut.
• Daher steigt der Ammoniakspiegel des Blutes.

Komplikationen

Die Ösophagusvarizen können platzen (schwallartiges, blutiges Erbrechen in großen Mengen): Absoluter Notfall!!! Lebensgefahr!!!

Dieser Zustand ist eine akute lebensbedrohliche Situation. Die akute Blutung erfordert einen entsprechenden Volumenersatz des verlorengegangenen Blutes, Schockbekämpfung sowie eine mechanische Kompression der Varizen mit der Sengstaken-Blakemore-Sonde. Nach dem Legen der Sengstaken-Blakemore-Sonde muß der Magen blutfrei gespült werden, da die Gefahr einer Tamponade durch große Mengen koagulierten Blutes besteht. Besteht Lebensgefahr, muss der Druck im Ösophagusballon exakt reguliert werden (der Druck muss hoch sein, das die Blutung steht, jedoch nicht zu hoch da sonst das Gewebe komprimiert). Normaldruck meist 35 - 45 mmHg, welcher alle 15 Minuten über ein Manometer kontrolliert wird. Um ein verrutschen der Sonde nach distal zu verhindern, kann ein Zug (Extension) von 250g über eine entsprechende Aufhängevorrichtung angebracht werden.

Therapie bei Perforation

• Schocklage, da große Mengen Blut in den Magen fließen
• Volumensubstitution
• Endoskopie -> Verschluss mit Acrylkleber, Stent, Ballontamponade (dadurch kann eine Drucknekrose entstehen); durch den hohen Blutverlust ist es ratsam, möglichst rasch Blutkonserven zu erhalten (evtl. auf Frischplasma zurückgreifen). Nach dem Legen einer Sengstaken-Sonde den Magen "blutfrei" spülen (evtl. mit "Eiswasser"), da die Gefahr einer Tamponade durch große Mengen koagullierten Blutes besteht; zudem kann Blut in den Darm gelangen. Dies würde bei großen Mengen dazu führen, das Blut im Darm verdaut wird und dadurch der Ammoniakspiegel im Blut steigt, was Lebensgefahr bedeutet.
• Durch diese zahlreichen Spülungen gehen dem Patienten erhebliche Mengen von Elektrolyten verloren, welche durch Infusionsgabe von z.B. Ringer-Lactat ersetzt werden können.
• Durch den Blutverlust kommt es des weiteren zu Gerinnungsstörungen (Verlustkoagulopathie). Großteile des Blutes stehen nicht mehr dem Blutkreislauf zur Verfügung (Schock).
  • -> Gabe von Gerinnungsstoffen
  • -> regelmäßige Überwachung der Vitalzeichen
• Bei der Sonde, welche den Ösophagus komplett von innen verschließt, ist darauf zu achten, das entweder ein Abfluss für den Speichel besteht, da dieser ja weiterhin produziert wird. Sollte dies nicht der Fall sein, muß mehrmals stündlich abgesaugt werden, um eine Aspiration in die Lunge zu verhindern.
• Die Sonde drückt von innen gegen den Ösophagus an die äußeren anatomischen Strukturen (Lungenlappen). Würde man den Patienten nun auf eine Seite drehen, käme es zu erhöhtem Druck auf den Ösophagus von den äußeren Strukturen, was eine Nekrosenbildung zur Folge hätte.
  • Daraus folgt, das der Patient nach Möglichkeit nicht gedreht wird. Er ist dann zwar in höchstem Maße dekubitusgefährdet, doch wird die mögliche Entstehung eines Druckgeschwürs in Kauf genommen, da in solch einem Fall die Minderung der Lebensgefahr oberste Priorität besitzt.

Therapie bei Varizen

Verringerung der portalen Hypertonie

• operativ: Shunt zwischen Pfortader und Vena cava, die Indikation zu einem Shunt ist immer nach einer Blutung gegeben
• Problem: weitere Minderdurchblutung der Leber mit Anstieg des Ammoniaks, sowie toxischen Eiweißproduktion mit Leberzusammenbruch und toxischen Enzephalopathien - (Hirnschaden)
• intrahepatischer portocavaler Shunt ( als Maßnahme bei Pfortaderhypertonie)

langfristige Therapie

• regelmäßige Sklerosierung (Verhärtung)
• herstellen von Leberumgehungskreisläufen, z.B. portokavale Anastomosen (Shunt- Bildung zwischen Pfortader und unterer Hohlvene)
• unterbinden der zuführenden Venen durch sog. Sperr-OP

Pflege

• Flüssige, breiige Ernährung, Brötchen oder Brotkanten können die Varizen verletzen
• auf Alkohol-, Nikotin und Kaffee-Ersatz achte
• Fettarme, eiweißreiche Kost
• Beratung und Info. des Pat. über eine gesunde; Alkohol- und Nikotinfreie Lebensweise
• Zähneputzen nicht mit normaler Bürste, da diese zu Verletzungen im Mund führen kann (Gerinnungsstörungen),
• ebenfalls keine Gabel oder sonst welche Dinge mit denen sich der Pat. verletzen kann
• vor dem Ziehen den Pat. Codein od. Atosil-Tropfen geben (Dämpfen den Hustenreiz)
  • Codein kann jedoch zur Atemlähmung führen; daraus folgt:
    • O2 Sättigung,
    • BGA (Blutgasanalyse)
• beim Ziehen soll der Pat etwas Wasser schlucken, um das lösen der Sonde zu erleichtern
• Gefahr der erneuten Blutung ist dabei sehr hoch!
• 60% der Pat. welche man bei Perforation noch retten konnte, versterben beim ziehen der Sonde

Prophylaxen

• Thromboseprophylaxe :
  • Antithrombosestrümpfe
  • auf keinen Fall Beine ausstreichen, da dies die Vorlast des Blutes erhöht (portaler Shunt defekt)

• Pneumonieprophylaxe
  • Pat. gegen die Hände atmen lassen
  • ASE (Atemstimulierendeeinreibung)
  • kein Gibelrohr - RR Erhöhung
  • ruhig Atmen lassen

• Obstipationsprophylaxe:
• Stuhl muß weich sein zwecks pressen und erneuter Blutung (durch den hohen Blutverlust versucht der Körper die fehlende Flüssigkeit auszugleichen; und zieht sich diese aus dem Darm --> Exsikkosegefahr)

weitere Komplikationen

• Gastritis - mit der Gefahr des Sodbrennens
• durch die Magensäure im Ösophagus können ebenfalls erneute Blutungen auftreten; d.h.:
  • Ulkus- Prophylaxe

Der Patient ist ein intensivpflichtiger Patient !