Enterale Ernährung

Der Begriff Enterale Ernährung bedeutet die künstliche Nahrungszufuhr und -aufnahme über den Magen-Darm-Kanal ohne die natürliche Benutzung des Mund-Rachen-Raums. In diesem Artikel wird die Ernährung mit dünnbreiiger oder flüssiger Nahrung über Sonden wie die PEG beschrieben, im Folgenden auch künstliche enterale Ernährung genannt.

Ethische und rechtliche Aspekte

Die künstliche enterale Ernährung eines Menschen ist eine emotional, ethisch und rechtlich komplizierte Angelegenheit. Grundsätzlich gilt, dass die künstliche Ernährung eine medizinische Therapie ist, also auf Basis eines medizinisch begründbaren Behandlungszieles und mit dem Einverständnis der Patienten erfolgt. Arbeitserleichterung für die Pflegenden ist keine Indikation für die enterale Verabreichung von Nahrung über eine Sonde.

Weiterhin ist die Patienteneinwilligung die Voraussetzung für das Einleiten einer künstlichen Ernährung. Eine "Zwangsernährung" gegen den Willen des Patienten ist, soweit gesetzlich nicht anders geregelt (s. §101 Strafvollzugsgesetz), unzulässig.

Bei einwilligungsunfähigen Patienten entscheidet der gesetzliche Vertreter. Dabei muss eine antizipierte Willensbekundung, bzw. der mutmaßliche Wille der behandelten Person beachtet werden und als Grundlage für den Entscheidungsprozess dienen.
Insbesondere die so genannte Patientenverfügung ist ein direkter Ausdruck des Patientenwillens und muss, nach ensprechender Prüfung und Interpretation, berücksichtigt werden.

Bei der Entscheidungsfindung sollte die Lebensqualität des Patienten stets das maßgebende Kriterium sein. So muss bei schwersten Krankheitszuständen abgewogen werden, ob die Sicherung der Lebensdauer hinter die Sicherung von Lebensqualität zurücktreten muss. So ergeben sich bei der Auseinandersetzung mit der enteralen Ernährung eines Patienten häufig Schnittpunkte mit passiver Sterbehilfe.

Sondenkost

Sondenkostarten

Auf dem Markt werden unterschiedliche Sondenkostarten angeboten, die in zwei Hauptgruppen (die Standarddiät und die Spezialdiät) eingeteilt werden können. Außerdem wird zwischen hoch- und niedermolekularer Sondenkost unterschieden. Die Hersteller der industriell gefertigten Sondenkost haben sich nach den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährung zu halten.

Sondenkost kann aus Grundnahrungsmitteln auch selbst hergestellt werden, wenn der Patient es wünscht oder die Fertigkost nicht verträglich ist. Wie bei der "normalen" Nahrungsaufnahme über den Mund ist hierbei die Verdauung in gewohntem Umfang gefordert, auch ist Keimfreiheit nicht gewährleistet. Allerdings muss die Nahrung sondengängig zubereitet werden, was aufgrund des geringen Lumens der Sonden schwierig ist. Diese Art der Sondenkost wird im stationären Pflegebereich in der Regel nicht verwendet.

Zusammensetzung

Die verschiedenen industriell hergestellte Sondennahrungen unterscheiden sich in ihrer Zusammensetzung:

• Die Standarddiät enthält alle wichtigen Nährstoffe, wie Kohlenhydrate, Fette, Eiweiße, Vitamine, Spurenelemente, Mineralstoffe und Wasser. Diese Standarddiäten sind bilanziert, dies bedeutet, dass all diese Nährstoffe im vom Körper benötigten Verhältnis vorliegen.
  

Bei den Standarddiäten hat man die Wahl der Kaloriendichte. Man kann wählen zwischen hypokalorischer Kost (0,75 kcal/ml), isokalorischer Kost (1 kcal/ml) und hyperkalorischer Kost (1,2-2 kcal/ml). Bei dieser Art der Sondenkost kann man zwischen ballaststoffreicher und ballaststoffarmer Kost wählen.

• Die Spezialdiäten sind besondere Sondennahrungen, die an die veränderten Verhältnisse im Körper im Falle einer Krankheit angepasst sind. So enthalten sie eine andere Mischung von Nährstoffen, die für das entsprechende Krankheitsbild besser verträglich sind.

Die Anwendung solcher Diäten ist in der Regel nur möglich, wenn der Patient keine Verdauungsprobleme hat. Allerdings gibt es auch spezielle Nahrungen mit vorverdauten Nährstoffen, die häufig bei Jejunalsonden angewandt werden, da bei dieser Sondenart der fettspaltende Abschnitt des Verdauungssystems übergangen wird.
Auch die Spezialdiäten sind bilanziert. Sie enthalten also alle wichtigen Nährstoffe, allerdings in einer anderen Zusammensetzung. Diese Diät ist sowohl in der ballaststoffreichen als auch in der ballaststoffarmen Variante auf dem Markt erhältlich.

Sondenkost bei Flüssigkeitsbilanzierung

Alle Sondennahrungen haben einen nicht unerheblichen Anteil an Wasser, der bei einer Flüssigkeitsbilanzierung nicht vernachlässigt werden sollte. Je nach Viskositätsgrad enthalten 100 ml der Sondennahrung zwischen 75 ml bis 90 ml Wasser. Der Wasseranteil variiert je nach Produkt. Um bei der Flüssigkeitsbilanzierung einen genauen Wert zu erhalten, sind die Hersteller verpflichtet, den Wassergehalt auf der Verpackung zu vermerken.

Applikationswege für Sondenkost

Transnasal:

Die ersten und ursprünglichen Applikationen von Nahrung über eine Sonde geschahen über einen dünnen Schlauch, der durch die Nase und die Speiseröhre in den Magen geschoben wurde. Diese Methode wird heute immer noch gern in Krankenhäusern als vorübergehende Methode angewandt. Für die ambulante und stationäre Pflege sind trasnasale Sonden jedoch aus verschiedenen Gründen obsolet:

• transnasale Sonden werden von den Trägern in der Regel als störend empfunden und daher oft gezogen;
• transnasale Sonden können Druckgeschwüre in der Nase verursachen und erfordern daher einen höheren Pflegeaufwand;
• bei transnasalen Sonden ist das Risiko eines Reflux und damit einer Aspiration höher als bei einer PEG.

PEG/PEJ:

Eine percutan endoskopische Gastrostomie wird durch die Bauchdecke in den Magen (PEG), in Ausnahmefällen auch in das Jejunum (PEJ) eingeführt. Vorteile der PEG gegenüber einer transnasalen Sonde:

• wird in der Regel gut toleriert;
• vermindertes Reflux-Risiko.

Applikationsweg	Vorteile	Nachteile
Bolusgabe per Spritze über: transnasale Sonde gastrale Sonde	physiologische Nahrungsgabe Training der Magenmuskulatur vermindertes Risiko durch Anwesenheit einer Pflegeperson bei der Nahrungsgabe	hohe Kontaminationsgefahr, da Sterilität nicht gewährleistet Zeitmangel kann zu Applikationsfehlern führen sehr hohe Komplikationsrate (Durchfälle, Erbrechen mit Aspiration)
Schwerkraftsystem gastrale Sonde	geringer Zeitaufwand geschlossenes System, dadurch geringere Kontaminationsgefahr	unphysiologische Nahrungsgabe Geschwindigkeit nicht genau einstellbar
Ernährungspumpe: jejunale Sonde gastrale Sonde transnasale Sonde	exakte Justierung von Applikationsmenge- und Geschwindigkeit Mobilität durch Akkubetrieb erhöhte Sicherheit durch automatische Alarm- und Stoppfunktion	Anschaffungs-, Betriebs- und Wartungskosten (werden z.T. von Kranken- oder Pflegekasse übernommen) spezielle und meist teure Systeme notwendig im häuslichen Bereich sind verunsicherte Angehörige manchmal mit der Bedienung überfordert

Applikationsarten für Sondenkost

Es werden zwei Applikationsarten unterschieden, die intermittierende und die kontinuierliche Applikation:

Intermittierende Applikation:

Als intermittierende Applikation bezeichnet man die Gabe der Sondenkost in Einzelportionen. Diese Applikationsart wird häufig bei gastraler Lage der Sonde benutzt, da sie den gewohnten "Mahlzeiten" entspricht und damit die Speicherfunktion des Magens aufrechterhalten wird.

Kontinuierliche Applikation:

Die kontinuierliche Applikation erfolgt mittels Schwerkraft oder einer Ernährungspumpe.

Bei der Schwerkraft-Variante wird die Sondennahrung direkt aus der Flasche oder dem Beutel über ein Überleitungssystem verabreicht. Die Fließgeschwindigkeit und somit die Menge wird über eine Rollklemme gesteuert.

Die Ernährungspumpe kontrolliert die Zufuhr elektronisch und ist in der Lage, genaue Mengen in einer vorgegebenen Zeit mit einer vorgegebenen Geschwindigkeit sicher zu verabreichen. Bei den meisten Pumpen kann auch eine zeitlich gesteuerte Bolus-Gabe eingestellt werden.

Verabreichen von Sondenkost

Vorbereitung der Materialien

Für die Verabreichung von Sondenkost wird folgendes benötigt:

• Sondenkost nach Arztanordnung (Haltbarkeitsdatum überprüfen)
• Zellstoff oder Papiertücher, Mundpflegeset
• Tee oder stilles Wasser zum Nachspülen
• Sondenkostbeutel oder -flasche mit Einfüllstutzen
• spezielles Überleitungssystem für Ernährungssonde bzw. PEG–Sonde
• Infusionsständer
• Materialien zur Überprüfung der richtigen Sondenlage ( 20-ml-Spritze, Stethoskop, Teststreifen )
• evtl. Flaschenöffner für Nährlösungen in Flaschen mit Kronkorken
• Wanne für ein Wasserbad ( zur Erwärmung der Sondenkost)
• handwarmes Wasser
• ggf. zur Kontrolle des Mageninhaltes: 50-ml-Spritze und Gefäß

Vorbereitung des Patienten

• Patienten ausreichend informieren
• Oberkörper um 30 ° erhöht positionieren (Reflux- und Aspirationsprophylaxe)
• somnolente Patienten zur Aspirationsprophylaxe in die Seitenlage bringen

Durchführung

1. Hände waschen und desinfizieren (Hygienische Händedesinfektion)
2. Mundpflege zur Anregung der Speichel- und Magensaftbildung, um die Verdauung zu fördern
3. Sondenkost kurz schütteln und je nach ärztlicher Anordnung erwärmen (nicht über 40°C), dabei auf eventuelle Ausflockungen achten
4. Bei einer PEG durch leichtes Ziehen/Bewegen korrekte Lage sicherstellen. Jejunalsonden aufgrund der fehlenden Halteplatte nicht bewegen!
5. Bei einer transnasalen Sonde wird die korrekte Lage durch Luftapplikation überprüft, dabei hört man ein "Blubber"geräusch mit dem Stethoskop, welches auf der Magengrube liegt. Auch die Aspiration von Magensaft ist ein sicheres Zeichen für die richtige Lage der Sonde (bis 100 ml kann Magensaft zurückgegeben werden, bei mehr als 100 ml Magensaft muss eine Applikationspause von 1 – 2 Stunden eingehalten werden!). Nach der Aspiration: Spülen der Sonde mit 10 bis 20 ml Wasser, ansonsten besteht die Gefahr der Verstopfung der Sonde.
6. Oberkörperhochlagerung (30°), bei bewusstlosen Patienten eine Seitenlagerung durchführen; dabei besonders auf den Kopf achten (zur Vermeidung der Aspirationsgefahr)
7. Überleitungssysteme luftleer machen (Zufluss durch Klemme verschließen)
8. Verschluss der Sonde öffnen
9. Anschluss der Überleitungssysteme an die Sonde
10. Zufluss durch Öffnen der Klemme starten und Fließgeschwindigkeit einstellen (bei Schwerkraftapplikation durch das Stellrad und bei Pumpenapplikation durch Programmierung der Pumpe )
11. Nach Applikation der Sondenkost mit ca. 50 ml Wasser oder Tee (keinen Früchtetee oder schwarzen Tee verwenden) die Sonde spülen.
12. Sonde verschließen

Nachbereitung

• Patient mindestens 30 Minuten in der Oberkörperhochlagerung belassen (ansonsten Aspirationsgefahr)
• danach Positionierung bei dekubitusgefährdeten Patienten
• Sondenkostmenge und Zufuhrgeschwindigkeit dokumentieren
• Komplikationen vermerken und an den Arzt weiterleiten
• Materialien fachgerecht entsorgen

Hygienemaßnahmen

Umgang mit der Nährlösung

Sondennahrung bietet für Keime jeder Art einen idealen Nährboden, deshalb ist im Umgang damit aus hygienischer Sicht einiges zu beachten:

• Im Allgemeinen ist auf das Haltbarkeitsdatum zu achten. Auch Ausflockungen können auf einen Verfall hinweisen.
• Vor dem Umgang mit der Nahrung sind die Hände zu waschen und zu desinfizieren – die Hände sind oft Übertragungswege für Keime! Die Anzahl der möglichen Keime auf der Haut wird durch diese Maßnahme minimiert.
• Angebrochene Flaschen werden im Kühlschrank max. 24 h aufbewahrt, die Sondennahrung sollte bei Verabreichung nie in der prallen Sonne hängen und sollte nur über eine Dauer von max. 6 bis 8 Stunden verabreicht werden! – Wärme begünstigt die Keimvermehrung und auch Zeit ist ein Faktor für Kontamination!
• Bei Zubereitung pulverförmiger Nahrung ist abgekochtes Wasser zu verwenden, Reste dieser Lösung dürfen nicht aufbewahrt werden.

Umgang mit Hilfsmitteln

Auch hinsichtlich der benutzen Utensilien sind Hygienemaßnahmen einzuhalten:

• Während der Pausen zwischen den Applikationen von Sondenkost ist die Sonde mit dem Verschlussstopfen zu verschließen
• Einmalbehälter (oder Fertignahrung) sind zu bevorzugen. Nachfüllbeutel müssen vor jeder Befüllung gespült werden und dürfen max. 24 Std. verwendet werden
• Eine direkte Berührung der Anschlussstelle mit kontaminierten Material bzw. den Händen ist zu vermeiden
• Die Überleitsysteme zur Verabreichung der Sondenkost (üblich bei Pumpen und Schwerkraftsystemen) sind nach max. 24 Stunden zu wechseln
• Bei Spritzenapplikation muss auch diese sauber und trocken sein. Hygienerichtlininen beachten.
• Nach jeder Applikation wird die Sonde durchgespült (mit 30 ml Wasser)

Applikation von Medikamenten

Die Medikamentengabe auf dem oralen Weg ist generell immer vorzuziehen. Medikamente – sei es in Form von Tabletten, Kapseln, Dragees oder Tropfen – entfalten ihre gesamte Wirkung bei konventioneller Einnahme über den Mund.
Da aber zahlreiche Patienten in Krankenhäusern und Altersheimen auf grund von Bewusstlosigkeit, Schwäche, Schluckstörungen (Dysphagie) oder psychischen Störungen (z.B. Anorexia nervosa) nicht in der Lage sind, ihre Medikamente auf herkömmliche Art und Weise über den eigentlichen Nahrungsweg aufzunehmen, ist es erforderlich, diesen Menschen ihre Arzneimittel über die Sonde zu verabreichen.

Bei der Applikation von Medikamenten über die Sonde muss stets beachtet werden, dass die eigentliche Form des Medikamentes (Tablette, Kapsel, Dragees etc.) verändert werden muss und dadurch ein Off-Label-Use besteht. Damit eine sichere Zufuhr über die PEG ermöglicht wird, muss die Person, die das Medikament appliziert, folgende Gesichtspunkte beachten: Darf dieses Medikament zerteilt werden? Darf dieses Medikament zermörsert / zermahlen werden? Darf die Kapsel eröffnet werden, um den Inhalt direkt über die Sonde zu verabreichen? Was haben Medikamentenüberzüge für einen Sinn? Welche Medikamente dürfen nur einzeln verabreicht werden und welche darf man zusammen geben? Was für Wechselwirkungen haben Medikamente mit der Sondenkost und mit anderen Medikamenten? Wie verändert sich beim Zermahlen / Zermörsern die Pharmakokinetik bzw. die Wirkung des Arzneimittels?

Nur der richtige Umgang und die korrekte Handhabung mit den zu verabreichenden Medikamenten gewährleisten eine vollständige Wirkungsentfaltung und somit auch einen entsprechend positiven Genesungsprozess des Patienten. Die unsachgemäße Verabreichung bringt viele Risiken mit sich und kann zu gravierenden Komplikationen führen, wie z.B.:

• Zerstörung von Wirkstoffen
• Wirkungsverlust
• verstärkte Wirkung (Überdosierung, Intoxikationsgefahr)
• Verstopfung der Sondenleitung (Nährboden für Keime -> Infektionsgefahr, evtl. Austausch notwendig)

Vorbereitung zur Medikamentenapplikation

• Information über das zu verabreichende Medikament bei der ausgebenden Apotheke einholen.
• 20 ml- oder größere Spritze, ggf. Adapter
• Stethoskop
• stilles Mineralwasser
• Keramikmörser und Arzneimittel

Durchführung der Medikamentenapplikation

• Hände waschen und desinfizieren
• Auf die richtige Positionierung des Patienten achten (30°-Oberkörperhochlagerung)
• Vor der Medikamentengabe korrekte Position der Sonde per Stethoskop überprüfen. Stethoskop auf Magen bzw. Jejunum halten und ca. 10 ml Luft über die Sonde verabreichen. Dabei auf Einfließgeräusche achten. Wenn Fließgeräusche vorhanden sind, liegt die Sonde richtig und es darf fortgefahren werden. Ansonsten muss der Vorgang abgebrochen werden, denn das Sondenende könnte in der Speise- oder Luftröhre liegen und bei Applikation zu einer Aspiration führen.
• Medikament vorbereiten (in Wasser auflösen, zermörsern, etc.)
• Der Sondenschlauch muss vor Medikamentengabe frei von Sondenkost oder zurückgelaufenem Magensekret sein, um eine Ausflockung und somit eine Verstopfung zu vermeiden: Sonde mit mindestens 5 ml Wasser über das T-Stück oder direkt über den Sondenanschluss vorspülen.
• Aufziehen des in Wasser verdünnten Medikamentes. Spritze luftleer machen, um unnötiges Völlegefühl zu vermeiden.
• Langsame Applikation des Medikamentes über die Sonde, dabei auf Verträglichkeit achten. Klagt der Patient während der Applikation über Schmerzen (bei somnolenten Patienten auf Mimik und Gestik achten!), sollte die Gabe sofort unterbrochen und der Arzt informiert werden.
• Bei der Verabreichung von mehreren Medikamenten sollte die Sonde nach jeder Medikamentenapplikation mit mindestens 20 ml Wasser durchgespült werden, um Verstopfungen des Leitungssystems beziehungsweise der Magensonde zu vermeiden
• Nach Gabe des letzten Medikaments sollte mit mindestens 10 bis 20 ml Wasser durchgespült werden.
• Der benutzte Mörser wird vor erneuter Zerkleinerung des nächsten Medikamentes gründlich von Rückständen gereinigt und abgetrocknet. Zur Schlussreinigung kann der Mörser in die Geschirrspülmaschine gegeben werden.

Besonderheiten bei Medikamenten

• Alle Medikamente müssen getrennt voneinander gegeben werden
• Feste Arzneimittelformen erst unmittelbar vor der Gabe zerkleinern. Die meisten Medikamente kann man auflösen, zerkleinern, verdünnen oder aufquellen lassen (Herstellerhinweise beachten).
• Bei Brausetabletten bzw. -pulver abwarten, bis das Sprudeln aufgehört hat.
• Medikamente nie mit Sondenkost vermischen, es könnten folgende Probleme auftreten:

1. Die Zeit, in der die Medikamente vom Körper aufgenommen wird, kann verändert werden (= veränderte Bioverfügbarkeit)
2. Verstopfungsgefahr der Sonde durch Proteingerinnung oder Viskositätsveränderung der Sondenkost
3. Mikrobielle Kontamination

Mögliche Wechselwirkungen können zwischen Medikament und der Ernährung auftreten:

• Veränderte Bioverfügbarkeit und verminderte Resorption des Wirkstoffes, deshalb bestimmte Medikamente nur nüchtern geben, z.B. L-Thyroxin, Phenytoin, Flucloxacillin
• Stoffwechselentgleisungen, z.B. bei Medikamenten mit definierter Abhängigkeit zur enteralen Ernährung, wie z.B. orale Antibiotika
• Interaktionen: z.B. Chinolene <-> Antazida, Eisen- und Zinkpräparate
• Verminderte Wirkung, z.B. Sucralfat sollte mindestens 1 Stunde Zeitabstand vor/nach Nahrungsgabe appliziert werden

Besondere Arzneiformen

• Weichgelatinekapseln entweder anstechen und den Inhalt mit einer Spritze portionieren; die ganze Kapsel in warmem Wasser lösen, evtl. die Reste der Kapselhülle entfernen und die Lösung über Sonde geben.
• Bei magensaftresistenten Arzneiformen dient der Überzug entweder dem Schutz des Patienten vor lokalen Nebenwirkungen oder der Wirkstoff darf nicht mit Magensaft in Kontakt kommen, weil er in saurem Milieu inaktiviert wird; für solche Präparate gelten spezielle Applikationshinweise (siehe Herstellerangaben)
• Retardformen sind nur selten für eine Sondengabe geeignet, da es nach Zerkleinerung häufig zu überhöhter Initialdosis, später zu subtherapeutischen Spiegeln kommt. Da unterschiedliche Retardierungsprinzipien existieren, muss jedes Retardpräparat gesondert beurteilt werden. Als Alternative können häufig unretardierte Arzneiformen des gleichen Wirkstoffs in geringerer Dosis und kürzeren Zeitabständen verabreicht werden. Sollen dennoch Retardpräparate über Sonde verabreicht werden, muss zügig gearbeitet und anschließend besonders sorgfältig gespült werden, da viele Hilfsstoffe von Retardarzneimitteln stark quellen.
• Buccal- und Sublingualtabletten können bei intakter Mundschleimhaut über den für diese Medikamente üblichen Weg gegeben werden, müssen also nicht über die Sonde verabreicht werden. Die enterale Resorption würde ohnehin nicht ausreichen, es besteht die Gefahr der Unterdosierung.

Schutzmaßnahmen

Einige Arzneistoffe besitzen mutagene, cancerogene oder teratogene Eigenschaften. Dazu zählen unter anderem Zytostatika, Virustatika, Immunsuppressiva und Hormone. Bei diesen Wirkstoffen sollen bevorzugt flüssige Darreichungsformen zum Einsatz kommen. Falls keine flüssige Arzneiform zur Verfügung steht, muss zum Mörsern und Verabreichen zusätzlich zu den obligaten Schutzhandschuhen auch eine Atemschutzmaske getragen werden:

Für die Person, die das Präparat bearbeitet, besteht die Möglichkeit einer Kontamination mit Stäuben der Wirkstoffe. Die Zerkleinerung darf nicht in der Nähe von Lebensmitteln und/oder Körperpflegeprodukten durchgeführt werden.

Zytostatika und andere Arzneimittel mit CMR-Wirkung sollen daher grundsätzlich nicht von Laien zerkleinert werden, Schwangere und Stillende sollten damit nicht in Kontakt kommen.

Literatur

• S.Schewior-Popp, F. Sitzmann, L. Ullrich (Hrsg.): Thiemes Pflege, Georg Thieme Verlag Stuttgart, 11. Auflage 2009 ISBN 978-3-13-500011-4
• C. Schäfer (Hrsg.): Sondenapplikation von Arzneimitteln für die Kitteltasche, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, Stuttgart 2010

Weblinks

• Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin
• Liste sondengängiger Medikamente