Intensivierte Insulintherapie bei Diabetes mellitus-Typ-2

Aus Familienwortschatz
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Gefäßschäden als Folgeerkrankung des Diabetes mellitus sind nicht selten. Eine Reduzierung dieser Schäden ist durch einen Optimierung der Stoffwechsellage, z.B. durch eine intensivierte Insulintherapie möglich. Diese Aussage wird auch durch Vergleichsstudiengestützt, die zeigten, dass die intensivierte Insulintherapie einer konventionellen Insulintherapie (zweimalige Gabe eines Mischinsulins täglich und strenge Ernährungsvorschriften) deutlich überlegen ist.

Eine möglichst optimale Blutzuckereinstellung beim Typ 2 Diabetes ist wichtig, aber reicht alleine nicht aus: Um das meist gleichzeitig erhöhte Herz-Kreislaufrisiko in den Griff zu bekommen, ist die Kontrolle und Behandlung möglichst vieler Risikofaktoren notwendig: Bluthochdruck, Übergewicht, verstärkte Blutgerinnungsneigung und ungünstige Fettwerte (Cholesterin/Triglyceride).

Die Reaktion des gesunden Körpers auf sinkende Blutzuckerwerte

Angabe in mmol/l. (Zur Umrechnugstabelle in mg/dl Klick hier:HbA1c).

  • Ab 4,5 (81 mg/dl): Drosselung der Insulinabgabe, der Patient verspürt Appetit.
  • Ab 3,4 (61 mg/dl): Es wird das Wachstumshormons und Cortisol ausgeschüttet = Steigerung der Zuckerproduktion in der Leber: Symptome,wie 3,9 + Tremor und Herzklopfen.
  • Ab 3,0 (54 mg/dl): Der Energiemangel des Gehirns macht folgende Symptome: Wie 3,4 + Verwirrtheit, Sprachstörungen und Verhaltensstörungen.

Patienten die Insulin spritzen, sind durch Unterzuckerung gefährdet, wenn das Verhältnis zwischen injizierter Insulinmenge des Bolusinsulins (z.B. Normalinsulin wie Actrapid oder des Mischinsulins) und die gegessenen Kohlehydrate (Broteinheit) divergieren. Ein weiteres Risiko für eine Unterzuckerung besteht bei/nach sportlicher Betätigung oder nach Alkoholkonsum.

Die ACCORD-Studie von 2008 kam zu dem Ergebnis, dass „eine intensivierte Blutzuckereinstellung zu einer Verbesserung der Nieren- und der Nervenfunktion sowie einer Verringerung der Kataraktoperationen (grauer Star) und einer Zunahme der Sehschärfe führt. Dem gegenüber stand eine erhöhte Rate an Herz- und Kreislaufbedingten Todesfällen, Gewichtszunahme und schweren Unterzuckerungen. Daraus resultiert die „ Forderung nach einer möglichst individualisierten Diabetestherapie, die für den jeweiligen Patienten maßgeschneidert ist und bei der die Vorteile einer intensiven Blutzuckereinstellung gegen möglichen Risiken abgewogen werden.“ [1]

Cave: Jeder Diabetiker reagiert bei einer Unterzuckerung - abhängig von seiner Zuckereinstellung - anders!

Allgemeine Fakten

  • Die Zahl der Diabetiker in Deutschland nimmt ständig zu. Perspektivisch rechnet man mit 10 Millionen Betroffenen. Bis 2030 wird die Zahl der Diabetiker um 40 Prozent wachsen (Studienergebnisse). In einigen Publikationen wird von einer "Diabetespandemie" gesprochen.
  • Eine wichtige Rolle innerhalb der Prognose spielt der HbA1c: In der ADVANCE-Studie mit mehr als 11.000 Typ 2 Diabetikern wurde bestätigt,dass sich eine Absenkung des Blutzuckerlangzeitwertes HbA1c auf deutlich unter 7,0 % in jedem Fall lohnt.[2]
  • Es gibt immer mehr Hinweise aus Studien, dass chronischer Schlafmangel mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung eines Typ 2 Diabetes einhergeht. Aber auch eine zu lange Schlafdauer ist möglicherweise kritisch, wobei in diesen Fällen andere Probleme für das erhöhte Diabetes-Risiko verantwortlich gemacht werden. Am günstigsten scheint eine Schlafdauer zwischen 7 und 8 Stunden zu sein.[3]
  • Die Häufigkeit dieser Folgeschäden wird durch eine optimale Stoffwechseleinstellung, gegebenenfalls auch in Form einer ICT reduziert. Wer sehr früh beginnt, kann Folgeschäden eventuell sogar vermeiden.
  • Menschen mit Diabetes mellitus und dem gleichzeitigen Vorliegen einer Herzinsuffizienz profitierten in einer aktuellen Studie von der Einnahme von Statinen.
  • Eine weitere Studie kam zu dem Ergebnis,dass die optimale Behandlung von Risikofaktoren für Herz- Kreislauferkrankungen (Blutfette, Blutdruck und Blutzucker) die Lebenserwartung verlängert.
  • Frauen mit Diabetes sollten die Risikofaktoren besonders gut im Auge behalten, da sich bei ihnen die Grunderkrankung Diabetes besonders stark auf das Risiko für Begleiterkrankungen des Herzens oder der Gefäße auswirkt.
  • Raucherinnen und Raucher haben ein Dosis-abhängig erhöhtes Risiko, an Diabetes zu erkranken: je mehr Zigaretten pro Tag, desto höher ist das Risiko, an einem Diabetes zu erkranken. Wenn Menschen mit Diabetes rauchen, so potenziert sich das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall. Rauchen erhöht auch das Risiko des Auftretens und Fortschreitens einer diabetischen Nierenschädigung. Demgegenüber ist ein Rauchstopp eine wichtige Maßnahme zur Verminderung des Risikos für die Spätkomplikationenden des Diabetes.

Warum Blutzuckerselbstkontrolle

Der Nutzen einer Blutzucker-Selbstkontrolle ist vielfältig. Eine mögliche Insulingabe kann ebenso wie die Kohlenhydrataufnahme individueller angepasst werden. Alltägliches wie sportliche Aktivitäten aber auch Situationen "abseits vom Alltag", die für viele Menschen mit Diabetes eine besondere Herausforderung darstellen wie Urlaub, Feste oder gar Erkrankungen können einfacher und besser "gelebt" werden. Die Blutzuckermessung bietet quasi wie ein Kompass immer wieder eine Orientierung, die zu mehr Lebensqualität und einem größeren Wohlbefinden verhilft.

Wie funktioniert die ICT?

Die intensivierte konventionelle Therapie mit Insulin (ICT) funktioniert nach dem Basis- Bolus- Konzept. Sie wird auch als „Natürliche (physiologische) Insulintherapie“ bezeichnet. Vor jeder Mahlzeit misst der Diabetiker seinen aktuellen Blutzuckerspiegel und errechnet die dafür optimale Insulindosis aus dem Blutzuckerwert und der gewünschten Nahrungsmenge (siehe: Insulinbedarf) und der geplanten körperlichen Aktivität. Typ-1-Diabetiker messen täglich mehrmals, Typ-2-Diabetiker, die keine ICT durchführen, mehrmals wöchentlich. Klick hier:Insulintherapie

Basisinsulin

Das Basisinsulin( Verzögerungsinsulin, z.B. Protaphane®) imitiert die kontinuierliche, minimale Insulinabgabe der Bauchspeicheldrüse (Basisbedarf). Hier die allgemein akzeptierten Zeiträume der Wirkungsdauer:

  • Einsetzen der Wirkung: nach 90 -120 Minuten
  • Maximalwirkung: Nach 4 bis 6 Stunden
  • Wirkungsdauer: 8 – 12 – (24) Stunden

Der Basisbedarf ist die Insulinmenge an Verzögerungsinsulin, die zur Aufrechterhaltung normaler Blutzuckerwerte außerhalb der Esszeiten nötig ist. Er entspricht etwa 0,7 bis 1,5 I.E. / h das sind 45 bis 50 Prozent der Gesamtinsulinmenge/ 24 h. In der Regel wird das Basisinsulin abends um 22 Uhr subcutan in den Oberschenkel injiziert. Diese Verfahrensweise ermöglicht eine besonders langsame Resorption des Insulins.

Bolusinsulin

Als ¨Bolusinsulin (schnelles Insulin) wird ein Normalinsulin, z.B. Actrapid®, eingesetzt. Mit diesem Insulin wird der Anstieg des Blutzuckers nach dem Essen (postprandial) abgefangen.

Die Wirksamkeit des Bolusinsulins auf der Grundlage von Erfahrungswerten:

  • Eintritt der Wirkung: Nach 10 – 15 – (30) Minuten
  • Höchste Zuckersenkung: Nach 1- 2 Stunden
  • Wirkungsdauer: 4 – 6 Stunden

Insulinbedarf

Der Insulinbedarf ist von Mensch zu Mensch unterschiedlich und richtet sich u.a. nach dem BE-Faktor. Dieser legt fest, wie viel Insulin pro BE benötigt wird. Gerechnet wird: Insulin : BE = BE-Faktor

Ein Beispiel: Blutzucker- Ausgangswert 5,0 mmol/l, gegessen wurden 4 BE. Der postprandiale Wert liegt ebenfalls bei 5,0 mmol/l. Gespritzt wurden vor der Mahlzeit 6 I.E. Normalinsulin: 6 I.E. : 4 BE = 1,5. Bei einem BE-Faktor von 1,5 braucht der Patient für 4 BE 6 I.E. Insulin. Jeder Mensch hat seinen eigenen BE-Faktor, der auch zu den einzelnen Mahlzeiten unterschiedlich sein kann.

Wirkungseintritt

Der Eintritt der Wirkung des Insulins und deren Dauer sind von der Insulinmenge abhängig. Geringe Insulinmengen sind schneller verfügbar und wirken kürzer. Größere Insulinmengen wirken später und länger. Das muss innerhalb der Einhaltung des „Spritz-Essabstandes“ berücksichtigt werden. Ab 12 IE und mehr ist daran zu denken, dass zwei Stunden postprandial noch kein Korrekturinsulin gespritzt werden sollte, denn es ist noch ein Insulinüberhang möglich. Insider halten eine Zeit von 3 bis 4 Stunden nach den Mahlzeiten ein und messen erst dann den postprandialen Blutzucker. So umgehen sie eine mögliche Hypoglykämie (Unterzuckerung). Zwei Stunden nach dem Essen ist ein Blutzuckerwert von 8,8 mmol/l noch zu akzeptieren. Sind die Werte nach drei bis vier Stunden noch zu hoch (> 8,3 mmol), dann soll zusätzlich zur nächsten Insulinmenge die Korrekturdosis injiziert werden.

Korrekturinsulin

Die Korrekturzahl gibt an, wie viel mmol/l oder mg/dl durch eine I.E. Normalinsulin gesenkt wird. Sie legt der Arzt fest. Das Korrekturinsulin berechnet man nach der Formel:

Korrekturinsulin = aktueller Blutzuckerwert – Zielwert : Korrekturzahl

Beispiel: Gemessener Blutzuckerwert 200 mg/ (11,2 mmol/l ) - Zielwert 100mg/dl (5,6 mmol/l) : 50 mg/dl (2,8 mmol/l) = 2. Es müssen zwei Internationale Einheiten zusätzlich gespritzt werden.

Normalinsulin

Normalinsuline, wie Alt-Insulin® und Actrapid®, werden immer 15 bis 30 Minuten vor den Mahlzeiten subkutan unter die Bauchhaut gespritzt, da es hier zu einem schnellen Wirkungseintritt kommt.

Insulinanaloga

bringen in der Regel keine besseren Therapieergebnisse z.B. hinsichtlich des HBA1c als die Normalinsuline. Die Vorteile liegen jedoch in der schneller eintretenden Wirkung (kein Spritz-Ess-Abstand) und in der Verkürzung der Wirkungsdauer (etwa 3 Stunden). Postprandiale Unterzuckerungen sind daher seltener. Analoginsuline sind die idealen Insuline für alle, die ihre Mahlzeiten sehr flexibel gestalten wollen. Die Verordnung für Privatpatienten ist uneingeschränkt möglich. Insulinanaloga werden für Kassenpatienten nur dann verordnet, wenn sie nicht teurer sind als Humaninsuline. Ausnahmen soll es für Kinder mit Diabetes geben.

Analoginsuline werden genau wie Humaninsuline gentechnisch hergestellt. Sie "bestechen" durch eine größere Flexibilität beim Essen, das Risiko für nächtliche Unterzuckerungen sinkt. Fällt mal eine Mahlzeit aus, kann weniger Insulin gespritzt werden. Manchmal kann man in diesen Fällen die Bolusgabe auch aussetzen (Bedingung: ICT).

"Es muss berücksichtigt werden, dass sich Analoginsulin und Humaninsulin in einigen Punkten unterscheiden. Bei Humaninsulin dauert es länger, bis die maximale Wirkung erreicht ist. Ein Unterschied bezüglich schwerwiegender, symptomatischer oder nächtlicher Unterzuckerungen besteht jedoch nicht. Die Gefahr, aufgrund von Diabetes Folgeerkrankungen zu erleiden, ist bei beiden Insulinen gleich" (fit! DAK MAGAZIN,1.2007,20).

Aber: Die "flotte Spritztechnik" (mehrmals täglich Essen plus Insulin) verführt zur unkontrollierten Nahrungsaufnahme und damit nicht selten zum Übergewicht. Auch das sollte bedacht werden.


Zielbereiche / Blutzucker

In der Regel legt der Arzt Zielbereiche für den Blutzucker fest, an denen sich der Patient orientieren kann. Sie sind der Pfad, auf dem eine gute Einstellung erreicht und Unterzuckerungen vermieden werden. Ein solcher Zielbereich wäre für einen Typ-2-Diabetiker beispielsweise 4,4-6,7 mmol/l (80-120 mg/dl). Die Praxis-Leitlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft empfehlen folgende Zielbereiche:

  • Zielbereiche (DDG):
    • Nüchtern: 90-120 mg/dl, 5,0- 6,7 mmol/l beim gesunden Patienten. Insulinpflichtige Diabetiker sollten den Nüchternblutzucker nicht unter 6,0 mmmol/l senken.
    • Postprandial: 130-150 mg/dl, 7,2- 8,3 mmol/l
    • Vor dem Schlafen: 110-140 mg/dl, 6,1- 7,8 mmol/l
  • Zielbereiche für schwangere Diabetiker/innen:
    • In der Schwangerschaft bekommen 3 bis 5 % aller Frauen einen Diabetes. Dies birgt ein erhöhtes Risiko für Mutter und Kind. Das Risiko für einen Schwangerschaftsdiabetes ist bei Frauen mit einem starken Übergewicht mehr als 4-fach erhöht.
    • Nüchtern: 60 - 90 mg/dl (3,3 bis 5,0 mmmol/l)
    • 1 Stunde nach dem Essen: nicht über 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
    • Zwei Stunden nach dem Essen:nicht über 120 mg/dl (6,7 mmol/l)

Zielbereiche / HbA1c

HbA1c ist der Langzeitwert des Blutzuckers. Er wird in Prozent, neuerdings auch in mmol/mol angegeben und in der Regel etwa alle drei Monate ermittelt.

Auf der Grundlage neuer Erkenntnisse sollte die Diagnose Diabetes mellitus bei einer alleinigen Messung eines HbA1c- Wertes von über 6,5% (entsprechend 47,5 mmol/mol) gestellt werden. [4] Allerdings finden das dann auch viel falsch positive (HBA1c erhöht, aber tatsächlich kein DM) wie auch viele falsch negative (HBA1c erniedrigt trotz Vorliegen eines DM) Ergebnisse. Daher gilt weiterhin der orale Glukosetoleranztest als Goldstandard für die Diagnostik, wenn die spontanen Blutzukcerwerte nicht schon einen DM beweisen (nüchtern über 7,0 mmol/l (126 mg/dl), zu irgendeiner Tageszeit über 11,1 mmol/l (200 mg/dl))

    • Referenzbereich für Gesunde:20 – 42 mmol/mol HbA1c
    • Therapeutischer Zielwert: HbA1c unter 48 mmol/mol (entspricht 6,5%)
    • Therapeutischer Zielwert: HbA1c unter 53,0 mmol/mol (entspricht 7,0%)
    • Schlechte Blutzuckereinstellung: HbA1c über 75,0 mmol/mol (entspricht 9,0%)
    • Innerhalb der modernen ICT soll ein HbA1c-Wert von 6,0 % nicht unterschritten werden. Die früher übliche weitere Absenkung unter 6 % ist obsolet (Hypoglykämien). Ziel ist die Vermeidung bzw. das Hinauszögern der Spätkomplikationen des Diabetes mellitus.
  • Der HbA1c wird von verschiedenen Faktoren beeinflusst:

Nebenwirkungen der Insulintherapie

  1. Gefahr der Unterzuckerung, beispielsweise durch Überdosierung von Insulin, zu geringe Nahrungszufuhr, Alkohol oder vermehrte Aktivität. Wann die Anzeichen einer Hypoglykämie einsetzen und wie stark sie sind, hängt davon ab, wie schnell der Blutzucker sinkt. Der Blutzuckerabfall führt zu einer vermehrten Ausschüttung des Stresshormons Adrenalin. Es kommt zu Herzklopfen, Herzrasen, kalte Schweißausbrüche, Zittern und Heißhunger. Daher sollten Diabetiker immer Traubenzucker bei sich haben. Es genügt in der Regel 1 – 2 BE Traubenzucker, um diesen Zustand zu kupieren. Anderenfalls müssen nochmals zusätzlich 2 BE Traubenzucker gegessen werden. Unterzuckerungen können auch auftreten, wenn die Nierenfunktion beeinträchtigt ist.Insuline wirken dann länger und stärker. Am häufigsten treten allerdings Unterzuckerungen nach körperlicher Belastung auf oder es wurde zu viel Insulin gespritzt bzw. zu wenig gegessen.
  2. Schädigung des Fettgewebes (Lipohyperthrophie) an der Einstichstelle. Umgangssprachlich wird diese Störung als „Spritzhügel“ oder „Lipos“ bezeichnet. Es handelt sich dabei um eine gutartige Wucherung des Unterhautfettgewebes, die dann entstehen, wenn Insulin immer wieder in dieselbe Stelle injiziert wird. Eine weitere Ursache ist ein zu seltener Wechsel der Penkanüle. Daher sollte die Penkanüle spätestens nach jeder dritten Injektion gewechselt werden, zumindest aber täglich. Die Kanüle wird mit jedem Gebrauch stumpfer, und es bilden sich kleine Widerhaken an der Nadelspitze. Das führt zu Verletzung des Fettgewebes. Die Folge ist ein Wachstum der Fettzellen und eine Narbenbildung. An „Lipos“ muss gedacht werden, wenn eine unerklärliche Steigerung des Insulinbedarfs festgestellt wird (Resorptionsstörung). Eine internationale Studie ergab, dass es die Deutschen sind, die Penkanülen länger verwenden. Man philosophiert darüber, dass dieses an der der Eigenbeteiligung läge.
  3. Zuckerspitzen: Innerhalb eines Tages kann es zu zeitweiligen Erhöhungen des Blutzuckers kommen( über 8,3 mmmol/l und höher). Diese können zu einer Steigerung des Arterioskleroseriskos führen. Daher sind sie ungünstig für das Entstehen von Demenzerkrankungen. Diabetiker sollten daher darauf achten und in solchen Fällen ihre Einstellung korrigieren lassen.
  4. Zukunftsaussichten: Eine Arbeitsgruppe aus den USA hat einen hoch wirksamen Stoff entwickelt, der den Abbau des körpereigenen Insulins in den Zellen hemmt und dadurch die Insulinwirkung erheblich steigert. [5] Ob man damit Insulingaben reduzieren, oder ganz auf Insulin verzichten kann, wir zur Zeit untersucht.

Quellen

  1. ↑ Dr. Klaus Wiefels, Deutsches Diabetes-Zentrum an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Leibniz-Zentrum für Diabetes-Forschung. Quelle: Dr. Faramarz Ismail-Beigi et al. Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomised trial. The Lancet, Early Online Publication, 29 June 2010. doi:10.1016/S0140-6736(10)60576-4
  2. ↑ DDZ
  3. ↑ Schlafdauer als Risikofaktor für Typ 2 Diabetes,[http://www.diabetes-deutschland.de/news38.html ]
  4. ↑ Diabetes Care, Volume 32 (7), July 2009, p. 1329-1334)
  5. ↑ Diabetes-Deutschland, Newsletter Juli 2010

Literatur

Kurt Wanka:"Intensivierte Insulintherapie bei Diabetes Typ-2",HEILBERUFE, 9.2006, 72-74. Die Einstellung dieses Manuskriptes erfolgte mit freundlicher Genehmigung der Chefredaktion (Herr Gericke) HEILBERUFE.

Websites

  • Diabetes-News: Hier finden Sie aktuelle Meldungen aus den Bereichen Forschung, Diabetesversorgung, Selbsthilfe und Gesundheitspolitik. Ältere Meldungen finden Sie im News-Archiv... [1]
  • http://www.diabetes-deutschland.de
  • http://www.diabetes-cme.de
  • Diabetes Deutschland: Medikament zur Gewichtsreduktion fördert Herzinfarkt und Schlaganfall [2]
  • Diabetes Deutschland: Diabetes-Experten warnen vor Stammzelltherapie. [3]
  • Diabetes Deutschland: Brauchen Diabetiker Diätprodukte? [4]

Interne Links


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