Medikamentenverwechslung

Medikamentenverwechslungen in der Pflege sollen durch festgelegte Prozeduren verhindert werden. Medikamente werden in aller Regel nur gegen schriftliche Verordnung durch Apotheken mit geprüftem Personal ausgegeben.

In Pflegeeinrichtungen, werden die Medikamente für die einzelnen Patienten oder dort gepflegten Personen im Stationszimmer in einem sonst verschlossenen Schrank verwaltet und von dort heraus gerichtet. Nur examinierte PflegerInnen dürfen dies anhand der Verordnungen des Arztes tun. Sie wenden dabei das Vier-Augen-Prinzip und die 5-x-Richtig-Regel an.

Verwechslungen sind deshalb zwar selten, aber kommen trotzdem ausnahmsweise vor. Daher sind Routinekontrollen in der Apotheke (gesetzl. Grundlagen) und auf den Stationen unverzichtbar.

Abgabe

In Pflegeeinrichtung erfolgt die Abgabe der Tabletten, Tropfen etc. von der PflegerIn bei jeder Einnahme direkt an die einnehmende Personen. Nur in der häuslichen Umgebung werden die Einzeldosen des Medikaments in Fächer eines Medikamentendispensers (Tablettenkästchens) gerichtet. Die Gabe, aber auch die Nicht-Verabreichung, z. B. wegen Verweigerung, ist zeitnah zu dokumentieren.

Giftzentralen – Auskünfte bei Verwechslungen

Die Vergiftungs-Informations-Zentralen sind ein kostenfreier 24-Stunden-Notfall- und Informations-Service für jeden, der Informationen im Zusammenhang mit Vergiftungen und Drogen sowie zu Medikamentenwirkungen benötigt. Die Auskünfte sind nicht an eine regionale Zuständigkeit gebunden. Sie werden aber neben dem Präparatnamen auch nach Zeitpunkt der Einnahmen, Geschlecht, Alter, Gewicht der von der Einnahme betroffenen Person befragt, um eine erste Therapie-Empfehlung zu optimieren.

Auskünfte bei Verwechslungen können die aufgelisteten Giftzentralen der verschiedenen Unikliniken geben:

in Deutschland

• 030 19240   Berlin:

Berliner Betrieb für Zentrale Gesundheitliche Aufgaben (BBGes)

• 0228 19240   Bonn:

Informationszentrale gegen Vergiftungen des Landes NRW am Zentrum für Kinderheilkunde des Universitätsklinikum Bonn

• 0361 730730   Erfurt:

Gemeinsames Giftinformationszentrum der Länder Mecklenburg-Vorpommern und Sachsen-Anhalt, Sachsen und Thüringen (GGIZ)

• 0761 19240   Freiburg:

Vergiftungsinformationszentrale der Universitätskinderklinik Freiburg

• 0551 19240   Göttingen:

Giftinformationszentrum-Nord der Länder Bremen, Hamburg, Niedersachsen und Schleswig-Holstein, Universität Göttingen (GIZ-Nord)

• 06841 19240   Homburg/Saar:

Informations- und Behandlungszentrum für Vergiftungen der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin in Homburg/Saar

• 06131 19240   Mainz:

Beratungsstelle bei Vergiftungen Mainz - Giftinformationszentrum der Länder Rheinland-Pfalz und Hessen - Klinische Toxikologie - II. Medizinische Klinik und Poliklinik der Universität Mainz

• 089 19240   München:

Giftnotruf München der Technischen Universität München im Klinikum Rechts der Isar

• 0911 398-2451   Nürnberg:

Giftinformationszentrale Nürnberg, Klinikum Nürnberg/Universität Erlangen-Nürnberg

in Österreich

• +431 406 43 43   Wien:

Giftnotruf: Allgemeines Krankenhaus Wien, Währinger Gürtel 18-20, A-1090 Wien

in der Schweiz

• 145 Zürich:

Giftnotruf: Schweizerisches Toxikologisches Informationszentrum, Zürich

Verhalten bei kritischen Ereignissen

Ein ganz wichtiges Prinzip ist das Zugeben eines Fehlers und der

erst dadurch möglichen Schadensbegrenznung durch

• Information des nächsten Arztes, im Zweifelsfall sofort Notruf
• Entscheidung über Verdünnungs-Versuche, Magen-Ausheberung, Antidot-Gabe u. ä. trifft nur ein Arzt (evtl. nach Informationsgespräch mit einer Giftzentrale (s. oben)
• Engmaschige Überwachung und die Verlegung in Notfall-Ambulanz vorbereiten.
• Packungen etc der betreff. Medikamente bereitlegen.

Beispiele von kritischen Ereignissen

• Januar 2009: Ein als Glaubersalz (Natriumsulfat) etikettiertes Päckchen enthielt fälschlicherweise konzentriertes und deshalb hochgiftiges Alaun. Die in der Apotheke in Schwäbisch Gmünd unbekannte Käuferin erfuhr zunächst nichts von der Verwechslung und wurde fieberhaft gesucht. Sie hatte das Mittel allerdings für ihren Mann gekauft, der noch nicht zu Hause war, als sie heimkam. Mit Radioaufrufen und Lautsprecherdurchsagen versuchte die Polizei sie in der Umgebung bzw. über Radio landesweit zu finden - vergebens. Da die 39-Jährige mit einer Bankkarte bezahlt hatte, konnte sie über die Bank noch rechtzeitig ausfindig gemacht und gewarnt werden. Hätte ihr Mann 20 Gramm des Alaun wie für Glaubersalz üblich in Wasser gelöst zu sich genommen, hätte das zu erheblichen Verätzungen im Magen-Darm-Trakt geführt.
  • Bewertung: In zehn Jahren habe es an den 2500 Apotheken in Baden-Württemberg mit dem Schw. Gmünder Fall lediglich drei solcher Verwechslungen gegeben. Dies sei zwar "ein unverzeihlicher Fehler, aber das Krisenmanagement hat funktioniert". Zwar hat es dazu dann eine Portion Glück gegeben, so dass kein Schaden eingetreten ist.

Siehe hierzu auch:

| Pflegefehler • Fehlerberichtssystem • Körperverletzung |

Weblinks

• Apothekengesetz, Artikel bei Wikipedia
• Medizinprodukt, Artikel bei Wikipedia
• Erste-Hilfe-Maßnahmen bei Vergiftungen allgemein

Siehe auch:

• Stress, Arbeitsverdichtung, Notfall, Burnout, Fallpauschale
• 5 mal R–Regel
• Das Medikamente richten
• Die Medikamentengabe