View source for Medikationsfehler auf Intensivstationen

Dieser Artikel steht in Beziehung zu: [[Kosteneffizienz in der Intensivpflege]]
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== Komplexe Versorgung ==
Die medizinische und pflegerische Versorgung auf Intensivstationen ist sehr komplex und wird unter hohem Arbeitsdruck aller Berufsgruppen täglich geleistet. Unter solchen Bedingungen steigt die Fehlerhäufigkeit: Nicht selten kommt es zu  Medikationsfehlern beim [[Medikamente richten|Medikamentenrichten]] auf der Station durch Irrtümer oder Flüchtigkeitsfehler. Diese Aussage stützt die "Sentinel Events Evaluation" ([[SEE-Studie]] 1) von 2006. 
== SEE-Studie 2, 2009 ==
Eine erneute Umfrage (SEE-Studie 2, 2009) bei 113 [[Intensivstation]]en aus 27 Ländern (darunter 9 Abteilungen in Deutschland) befasste sich speziell mit Fehlern bei der [[Medikation]]. 

=== Das Ergebnis eines Stichtages ===
Bei  441 von 1.328 Patienten traten 861 Fehler auf.  67 Prozent der Patienten waren nicht betroffen. 
:Bei 250 Patienten (19 Prozent) kam es zu einem Fehler, bei 191 Patienten (14 Prozent) wurden an einem Tag mehrere Fehler gemacht. 
:71 Prozent der Fehler führten zu keiner gesundheitlichen Störungen bei den Patienten. 
:Zitat: „Doch 12 Patienten (0,9 Prozent aller Patienten) starben oder erlitten einen dauerhaften Schaden infolge von 15 Medikationsfehlern. 
:Acht dieser Irrtümer unterliefen Nachwuchskräften („Trainees“).“
=== Fehleranalyse === 
*32 Prozent der Medikationsfehler waren  durch Stress und Übermüdung der Handelnden beeinflusst. 18 Prozent  hatten ihre Ursache in der Änderung von [[Medikament]]ennamen, 10 Prozent aller Fehler fand man innerhalb der mündlichen Kommunikation. 
*Die schriftlichen Patienten- und [[Pflegedokumentation]] zeigten eine  Fehlerquote von 14 Prozent. 
*Die Verletzung von [[Standard]]s  führte in 9 Prozent zu Fehlern innerhalb des Behandlungs- und Pflegeprozesses. 
Die Fehlerwahrscheinlichkeit stieg mit dem Schweregrad der Erkrankung, dem Umfang der Intensivtherapie und der Menge der [[parenteral]] applizierten Arzneimittel an. 

Ausserdem weist die Studie nach, dass das Risiko eines Medikationsfehlers erhöht war, wenn ein [[Pharmazeut]] die [[Infusion]]en und [[Injektion]]en vorbereitete; waren sie hingegen vom Pflegepersonal vorbereitet und gekennzeichnet, war das [[Fehlerrisiko]] geringer.

== Vermeidung unerwünschter Wechselwirkungen ==
"Die Arbeitsgruppe von Dr. Thilo Bertsche, Leiter der Kooperationseinheit ''Klinische [[Pharmazie]] an der Medizinischen Universitätsklinik Heidelberg,'' hat nun zeigen können, dass Ärzte mit Hilfe des Arzneimittelinformationssystems "AiDKlinik" schwerwiegende Ereignisse, die infolge von [[Wechselwirkung]]en auftreten, um etwa die Hälfte senken. Die Studienergebnisse wurden in dem renommierten Journal "Intensive Care Medicine" veröffentlicht." (Quelle:http://www.anaesthesie-intensivmedizin.com/).
==Schlussfolgerungen aus intensivpflegerischer Sicht ==

*Innerhalb  einer nötigen Reduzierung des hohen Arbeitsdrucks  in der  [[Intensivtherapie]] und [[Intensivpflege]] ist es erforderlich, den  Personalabbau in unseren Krankenhäusern sofort zu beenden.

*Arbeitsabläufe  sind umgehend unter dem Aspekt der Kundenorientierung (siehe:  [[Kundenorientierung – Was will sie?]]) neu zu überdenken.

*Kosteneinsparungen  (siehe: [[Kosteneffizienz in der Intensivpflege]]) sind hinsichtlich  der Effizienz und Nachhaltigkeit auch unter dem  Qualitätssicherungsaspekt  zu überprüfen.

*Die Vielzahl  der Arzneimittelnamen für einen gleichen [[Wirkstoff]] ist verwirrend  und führt zu eigentlich vermeidbaren Fehlern in der Medikation. Es wäre  sinnvoller, den Wirkstoffnamen als Medikamentennamen zu nennen und den  Hersteller an zweiter Stelle (auch das gehört zur Kundenorientierung!).  Auch die Dosisangabe auf Ampullen sollte gross und deutlich aufgedruckt  sein.

*Eine Senkung der Fehlerrate ist durch die  ''Protokollorientierte Behandlungsorganisation'' möglich  (siehe:[[Teamwork in der Intensivmedizin]] )

* Zur  ''protokollorientierten''  Dienst[[übergabe]] im Pflegedienst gehört  auch die Überprüfung der [[Infusionspumpe| Infusions-]] und  [[Perfusor|Perfusor/Perfusionspumpe]]n bezüglich der Identität der  Verordnung und der dosis- und zeitgerechten [[Applikation]] der  Arzneimittel.

*Ein [[Fehlerberichtssystem|Fehlermelde-, / Fehlerberichtssystem]] gehört zu jeder gut geführten Intensivstation.

*Die  [[Arbeitsbedingung]]en in unseren Krankenhäusern sind umgehend so zu  verändern, dass sie wieder den gesetzlichen Regelungen entsprechen  ([[Patientensicherheit]] und Gesundheitssorge).


== Siehe auch ==
*[[Iatrogene Erkrankungen]].
*DGAInfo: Empfehlung zur Kennzeichnung von Spritzen in der Intensiv- und Notfallmedizin. Klick hier: [http://www.dgf-online.de/wDeutsch/pdf/4__DGAInfo_Juni_2010_Empfehlung_zur_Kennzeichnung.pdf]

== Quellen ==
*http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/35803/Haeufige_Medikationsfehler_auf_Intensivstationen.htm 
*Deutsches Ärzteblatt Jg 106, Heft 16 vom 17.04.2009



[[Kategorie: Intensivpflege]]
[[Kategorie:Intensivmedizin]]