Parenterale Ernährung

Die parenterale Ernährung ist ein Infusionprogramm, bei dem der Patient mit allen notwendigen Nährstoffen über das Blutgefäßsystem (para enteral = neben dem Darm) versorgt wird, der Verdauungstrakt wird dabei komplett umgangen.

Wenn immer möglich, sollte bevorzugt auf natürlichem Weg bzw. enteral ernährt werden. Forscher beobachteten reduzierte Infektionsraten innerhalb der enteralen im Vergleich zur parenteralen Ernährung. Doch nicht immer ist das möglich. Dann gibt es keine Alternative zur parenteralen Ernährung.

Diese Verfahrensweise benötigt einen venösen Zugang, ein angemessenes Infusionsprogramm und bedarf der konsequenten pflegerischen Observation.

Indikation zur parenteralen Ernährung

Die Indikation zur parenteralen Ernährung ist nur dann gegeben, wenn die enterale Nahrungsaufnahme nicht möglich oder nicht ausreichend sichergestellt ist:

• nach Operationen im Gastrointestinalbereich, bei mechanischem oder paralytischem Ileus, anhaltendem Erbrechen, wegen Ablehnung oder Unmöglichkeit einer Sondenernährung (z.B. Malabsorption), schwerwiegenden Erkrankungen (wie Pankreatitis, Sepsis, Zustand nach schweren Verbrennungen) oder zur Überbrückung einer kurzzeitigen Nahrungskarenz
• Nahrungsverweigerung z.B. bei Magersucht und anderen psychischen Erkrankungen, wenn eine Sondenernährung nicht toleriert wird

Falls bei einem Patienten, bei dem eine partielle oder vollständige Ernährungstherapie erforderlich ist, der Gastrointestinaltrakt funktionell nicht intakt ist und Versuche einer enteralen Sondenernährung fehlschlagen, sollte eine parenterale Ernährung eingeleitet werden. Bei geringem Nährstoffbedarf (<2000 kcal/Tag) und bei voraussichtlich nicht zu lange andauerndem Funktionsausfall dürfte eine peripher-venöse Ernährung ausreichend sein. Bei Patienten mit einem hohen Kalorienbedarf, ausgeprägteren Ernährungsdefiziten oder einer möglicherweise über 2 Wochen dauernden Darmfunktionsstörung sollte man eine totale parenterale Ernährung (TPE) einleiten.

Der venöse Zugang

Welcher Zugang gelegt wird, ist abhängig von der voraussichtlichen Dauer der Infusionstherapie und deren Umfang. Mit berücksichtigt werden der Ernährungszustand und die Stoffwechsellage des Patienten.

Ein periphervenöser Zugang (Flexyle, Braunüle, Viggo) reicht aus, wenn ein guter Ernährungszustand des Patienten gegeben ist und nur kurzfristig Flüssigkeit, Elektrolyte und Kohlenhydrate infundiert werden.

Ein zentraler Venenkatheter (ZVK) oder ein Port-System ist angezeigt bei einem schlechten Ernährungszustand und ebensolcher Stoffwechsellage des Patienten. Innerhalb der Totalen Parenteralen Ernährung (TPE) ist ein zentraler Zugang unumgänglich, da höherosmolare Infusionslösungen eingesetzt werden, die die peripheren Venen schädigen würden.

Stufenschema der parenteralen Ernährung

Stufe 1: Flüssigkeitszufuhr mit geringer Kaloriengabe: Isotonische Lösungen und Glukose.

Stufe 2: Periphervenöse Basisernährung: Flüssigkeit, Kohlenhydrate und Aminosäuren.

Stufe 3: Bilanzierte vollständige parenterale Ernährung: Flüssigkeit, Kohlenhydrate, Aminosäuren und Fette, Vitamine und Mineralstoffe.

Pflegerische Aufgaben

• Zubereitung und Überwachung der Infusionen

• Regelmäßige Kontrolle des venösen Zugangs und der Infusionsleitungen

• Flüssigkeitsbilanzierung

• Prophylaktische Maßnahmen auf der Grundlage der Pflegeplanung, gültiger Hygiene- und Pflegestandards wie z.B. gründliche und regelmäßige Mundpflege und Parotitisprophylaxe

• Kostaufbau innerhalb von 2–8 Tagen nach Reduzierung bzw. Absetzen der parenteralen Ernährung.

Dosierung

Eine 900-mosm/l-Lösung, die 3,5% Aminosäuren und 6,5% Dextrose enthält, kann über mehrere Tage bei peripher-venöser Verabreichung vertragen werden. Der Zusatz von 500 IE/l Heparin kann zu einer Schonung der Venen beitragen. Diese Lösung läßt sich mit 10%igen Intralipid-Infusionen ergänzen. Der hauptsächliche Gewinn einer peripheren Ernährung ist die Schonung des Proteinbestands. Steigt der Kalorienbedarf, hält die Darmfunktionsstörung über längere Zeit an oder wird der peripher-venöse Zugang unmöglich, so muß auf eine TPE umgestellt werden.

Ebenso wie bei der enteralen Ernährung werden auch bei der TPE für Patienten mit einer Nieren- oder Leberinsuffizienz und bei Patienten mit einem hohen Kalorienbedarf besondere Lösungen benötigt. Patienten mit eingeschränkter Nierenleistung profitieren von einer Aminosäurelösung, die einen hohen Anteil an essentiellen Aminosäuren aufweist, wobei der Aminosäuregehalt insgesamt jedoch niedriger ist als bei den für die TPE gebräuchlichen Standardlösungen (Nephrosteril oder Aminosteril KE Nephro). Um einen Mangel an essentiellen Fettsäuren zu vermeiden, genügen Lipidinfusionen von 500-1000 ml/Woche. Patienten mit Leberinsuffizienz und Enzephalopathie benötigen Infusionslösungen mit ausreichendem Kalorienangebot, jedoch eingeschränktem Proteingehalt. Eine mittlere bis hohe Dosierung verzweigtkettiger Aminosäurelösungen wird in der Regel vertragen, ohne eine Verschlechterung oder Beschleunigung der Enzephalopathie herbeizuführen. Die Zufuhr von Lipiden sollte man bei diesen Patienten ebenfalls beschränken, da hier eine Tendenz zur Auslösung einer Leberfunktionsstörung besteht.

Bei Patienten mit großem Kalorienbedarf kann die TPE mit einer Nährlösung erforderlich werden, die eine Kombination aus 500 ml 10%iger Aminosäurelösung und 500 ml 70%iger Dextrose enthält; ebenso sind tägliche Infusionen von 500-1000 ml einer 10%igen Lipidlösung nötig. (Die Standardkombination besteht aus 8,5% Aminosäuren und 50% Dextrose.) Obligat ist bei allen diesen Mischlösungen eine Ergänzung mit Elektrolyten, Vitaminen und Mineralstoffen.

Komplikationen

Eine TPE kann viele Komplikationen verursachen. Die Infusion hochkalorischer, hypertoner Lösungen durch einen Subklaviavenenkatheter oder einen Vena-jugularis-interna-Katheter macht den Patienten für eine Thrombose und für Infektionen anfällig. Letzteres kann vermieden werden durch eine peinlich genaue Katheterpflege oder durch eine operative subkutane Untertunnelung (Broviac- Katheter; s. Abb.). Die metabolischen Komplikationen infolge einer TPE sind zahlreich. Unerlässlich ist eine sorgfältige Überwachung des Blutzuckerspiegels, der Elektrolyte, des Säure-Basen-Haushalts sowie der Nieren- und Leberfunktion. Um Mangelerscheinungen zu verhüten, muss eine Substitution mit Vitaminen, Spurenelementen und essentiellen Fettsäuren erfolgen.

Weblinks

• Leitlinie Parenterale Ernährung der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V. von 2007
• "Intensivpatienten:immer mehr Ältere und Mehrfachkranke! Richtige Ernährung besonders bei geriatrischen Intensiv-Patienten wichtig"

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