Pflegekomplexmaßnahmen Score

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Bei den Diagnosis Related Groups (G-DRG-s) im Krankenhaus gibt es den Prozedurenschlüssel OPS 9-20: "hochaufwendige Pflege". Um diesen OPS-Kode abrechnen zu können, wird der Pflegekomplexmaßnahmen-Score benötigt[1]. Das ist ein von einer Expertengruppe des Deutschen Pflegerats (DPR) entwickeltes Instrument zur rechnerischen Abbildung der Pflege von hoch aufwendigen Patienten auf „Normalstationen“.

PKMS (Pflegekomplexmaßnahmen-Score)

Was ist der PKMS?

Seit Januar 2010 ist der OPS 9-20 im DRG-Katalog der Operationen- und Prozedurenschlüssel enthalten und die Krankenhäuser sind aufgefordert, bei Patienten die pflegerisch „hochaufwendig“ sind, den OPS-Kode anzuwenden – sofern die Kriterien erfüllt sind. Im PKMS sind die Kriterien definiert, die als „hochaufwendige“ Pflege gelten. Die „Messlatte“, was als „hochaufwendige“ Pflege gilt, wurde im PKMS abhängig von den Anforderungen der DRG-Kalkulation definiert.

Demzufolge wurden die Kriterien ausgewählt, die einen so hohen pflegerischen Aufwand erzeugen, dass diese kostenkalkulatorisch auch eine Chance haben, zu einer Erlösrelevanz der DRGs ab 2012 zu führen.[2] Zu beachten ist, dass die Entwicklergruppe des PKMS bereits empfohlen hat, nach weiteren spezifischen Kriterien zu suchen, die ebenso eine „hochaufwendige Pflege“ bedeuten und diese im Zuge der Weiterentwicklung in den PKMS aufzunehmen. Die Entwickler gehen derzeit nicht von einer Vollständigkeit aus [3]

Mit Hilfe des PKMS werden die Leistungen für „hochaufwendige“ Patienten abgebildet. Der Score benennt Gründe und solche Pflegemaßnahmen, die als „hochaufwendig“ definiert wurden. Liegen die Gründe bei einem Patienten vor und werden die Pflegeleistungen entsprechend der Vorgaben des PKMS erbracht, können dafür Aufwandspunkte vergeben werden. Diese Aufwandspunkte werden während des Krankenhausaufenthaltes addiert. Die PKMS-Aufwandspunkte triggern schließlich den OPS 9-20 hochaufwendige Pflege. Erreicht ein Patient die entsprechenden Aufwandspunkte, wird der OPS 9-20 in die DRG-Kalkulation mit einfließen. Ab 2012 werden bestimmte DRG-Fallgruppen mit dem OPS 9-20 höher vergütet als jene für Patienten ohne den OPS 9-20 [4].

Beispiel zur Anwendung des PKMS

Hat eine Patientin z. B. in Folge eines Schlaganfalls eine Hemiplegie und das Pflegepersonal führt eine Körperwaschung nach dem NDT-Konzept durch ist der PKMS im Leistungsbereich der Körperpflege erfüllt. Der Grund 10 liegt vor, da im Zusammenhang mit Hemiplegie eine beeinträchtigte Wahrnehmung und fehlende Selbstständigkeit vorliegt.


Datei:G10 blau Pflegewiki2011-07-09 161857.jpg Quelle: PKMS-Grund 2011 DIMDI


Bei dem vorliegenden Grund 10 kann die PKMS Pflegemaßnahme A3 gewählt werden. Die Pflegeperson wählt eines der therapeutischen Körperpflegekonzepte aus. In der Regel werden in einer Klinik nicht alle Konzepte durchgeführt. Hier kann der PKMS gekürzt werden. In der Grafik ist zu erkennen, dass die PKMS-Maßnahme A3 auch bei anderen PKMS-Gründen zulässig ist.


Datei:A3 Blau Pflegewiki 2011-07-09 161721.jpg PKMS-Maßnahme 2011 Quelle DIMDI


Die Pflegedokumentation kann sehr individuell entsprechend den Vorstellungen der Einrichtung realisiert werden. Wichtig ist nur, dass nachvollziehbar ist, dass bei dem Patienten sowohl der Grund als auch die Pflegemaßnahme vorlagen. Nachfolgend ein Dokumentationsbeispiel:

Datei:Dokumentationsbeispiel 2011-07-09 151606.jpg


Quelle: Ausschnitt eines ausgefüllten Dokumentationsformulars

Für jeden Tag wird die erbrachte Pflegeleistung dokumentiert. In dem Fallbeispiel werden pro Tag 3 Aufwandspunkte berechnet. Insgesamt gibt es 5 Leistungsbereiche. Werden in jedem Leistungsbereich die Kriterien des PKMS erfüllt, so kann der Patient am Tag maximal 13 Aufwandspunkte erhalten.

Leistungsbereich und Punktwerte Pro Tag:

  • Körperpflege 3 Punkte
  • Ernährung 4 Punkte
  • Ausscheidung 2 Punkte
  • Bewegen/Lagern 3
  • Kommunikation 1

Summe pro Tag 13 Punkte

Aufwandspunkte des PKMS triggern den OPS 9-20 und PPR-A4

Abhängig von den PKMS-Aufwandspunkten erhält der Patient in der DRG-Abrechnung den entsprechenden OPS-Kode.

9-200.0 43 bis 71 Aufwandspunkte
9-200.1 72 bis 100 Aufwandspunkte
9-200.2 101 bis 128 Aufwandspunkte
9-200.3 129 bis 157 Aufwandspunkte
9-200.4 158 und mehr Aufwandspunkte


Für die verschiedenen Altersgruppen gibt es unterschiedliche PKMS. PKMS-E ist für die Erwachsenen, K und J für Kinder und Jugendliche. Weitere Informationen bezüglich der Anwendung zu Dokumentationshilfen und Einführungsprozessen in Kliniken können den unten angegebenen Literaturquellen entnehmen (Laux et al. 2010, Schröder und Wieteck 2010, Wieteck 2011a) sowie der Website des Deutschen Pflegerats (http://www.deutscher-pflegerat.de). Die Aufwandspunkte des PKMS haben zwei Aufgaben. Zum einen triggern diese die OPS 9-20. Zusätzlich wird in der Kostenkalkulation bei 6 PKMS-Tagespunktwerten die PPR-A4 Minuten-Werte zur Kostenkalkulation verwendet. Weitere Informationen hierzu finden Sie im Handbuch 2011 für PKMS und PPR-A4 (Wieteck 2011)

FAQ zum PKMS und zur PPR A4

(FAQ = Frequently Asked Questions, häufig gestellte Fragen und ihre Beantwortung)zum PKMS und PPR A4:

Zum PKMS stehen derzeit zwei FAQ-Listen mit Fragen und Antworten zum PKMS und dessen Anwendung zur Verfügung:

und

Problemstellung der Kalkulation von Pflegeleistungen im G-DRG-System

Bisher war es schwierig, die komplexen Leistungen der Pflegenden im DRG-System (Diagnosis Related Groups bzw. G-DRG) abzubilden. Diese Leistungen haben Einfluss auf die Budgetmessung, Planung, Leistungsanalyse, Qualitätssicherung, Krankenhausvergütung, Krankenhausvergleich und den Abteilungsvergleich. Mit dem OPS 9-20 (Operationen- und Prozedurenschlüssel) soll sich das ändern, da nun die aufwendigen und komplexen Leistungen der Pflegenden berücksichtigt werden. In zahlreichen Studien sowie in einer großen Anzahl von Fachliteratur wird aufgezeigt, dass Pflegeleistungen im DRG-System nicht adäquat abgebildet werden [5], im Speziellen die Leistungen der Pflege bei „hochaufwendigen Patienten“. Dadurch kommt es zu einer Mindervergütung dieser Patientengruppen. Da zu beobachten ist, dass die Patienten in den Kliniken in Deutschland ungleich verteilt sind kommt es bei dieser Patientengruppe zu einer ungerechten Vergütungsstruktur [6]. Vor diesem Hintergrund wurde der PKMS von einer Expertenarbeitsgruppe des DPR entwickelt, genaue Informationen über die Teilnehmer der Arbeitsgruppe damals und heute finden sie im PKMS-Buch [7] und auf der Website des DPR.

Berufspolitische Relevanz und derzeitige Umsetzung

"Der PKMS geht 2011 in das zweite Jahr der praktischen Anwendung. Vorrangig haben die Kalkulationshäuser in 2010 begonnen, den PKMS zu erheben und den OPS 9-20 zu kodieren. Zunehmend machen sich viele Kliniken in 2011 auf den Weg. Dabei sind die Rückmeldungen aus den Kliniken sehr unterschiedlich. So berichten einige Kliniken von einer erfolgreichen Einführung und Umsetzung des PKMS [8], andere Kliniken überlegen noch, ob sie diesen einführen sollen, da nicht klar ist, ob der Aufwand der Einführung durch die zu erwartenden Mehrerlöse finanziert werden wird, so die Diskussion. Diese Frage kann zum jetzigen Zeitpunkt auch noch keiner mit ganz konkreten Zahlbeispielen beantworten, denn die DRG-Kalkulation mit dem „neuen“ OPS 9-20 wird erst im Jahr 2012 zum Tragen kommen. Mit Sicherheit kann aber gesagt werden, dass alle Einrichtungen, die den OPS 9-20 nicht erheben, ab 2012 weniger Erlöse haben werden.

Was ebenfalls gesagt werden kann, ist, dass Einrichtungen, die in 2011 keine Zahlen über die PKMS-Rate und den OPS 9-20 bezüglich der zu erwartenden Fälle vorlegen können, diese auch nicht in die Budgetverhandlungen für 2012 aufnehmen können. Das bedeutet, dass diese Einrichtungen in 2012 – auch wenn Sie Patientenfälle haben und diese dokumentiert sind – vielleicht nur einen kleinen Anteil finanziert bekommen, da die Leistungen bezüglich des OPS 9-20 nicht mit den Kassen verhandelt wurden. Darüber freuen sich insbesondere die Kassen, aber sowohl Pflege als auch Patienten werden das Nachsehen haben.

Es ist festzustellen, dass eine teilweise sehr emotional beladene Diskussion über den zusätzlichen Dokumentationsaufwand geführt wird, der Pflegende vom Patientenbett fern halten würde. Die Diskussion wird natürlich auch laut von Kliniken geführt, die sehr wahrscheinlich zu den „Verlierern“ des OPS 9-20 zählen werden. Denn es wird Kliniken geben, die einen höheren Anteil an „hochaufwendigen Patienten“ haben (= Gewinner des Systems), als andere Kliniken. Genau das war aber politische Zielsetzung bei der Einführung des OPS 9-20. Einrichtungen, die stärker mit „hochaufwendigen Patienten“ belastet sind, sollen künftig für den pflegerischen Mehraufwand finanziert werden.

Zweifelsohne ist mit der Einführung des PKMS ein gewisser Dokumentationsaufwand verbunden – doch angesichts ökonomischer Zwänge der Krankenhausfinanzierung (DRG-System) und eines anhaltenden pflegerischen Stellenabbaus im Krankenhaus ist es unverzichtbar, dass pflegerische Leistungen in einem akzeptablen Rahmen nachweisbar sein müssen. Einrichtungen, die den „Mehraufwand“ im Bereich der täglichen Pflegedokumentation gemessen haben, berichten, dass es sich um einen durchschnittlichen Zeitaufwand von unter 10 Minuten pro Tag und Patientenfall handelt. Dieser zusätzliche tägliche Mehraufwand an Dokumentationszeit fällt zudem bei nur einem sehr geringen Anteil von Patienten an (< 2 %).

Erfreulich sind zudem zahlreiche positive Randeffekte in Kliniken, die durch die PKMS-Einführung ausgelöst wurden. So wird berichtet, dass es in zahlreichen Kliniken dazu geführt hat, jetzt in die elektronische Patientenakte zu investieren. Denn mit einer elektronischen Pflegeprozessdokumentation lassen sich die PKMS-relevanten Daten automatisch aus der Pflegeprozessdokumentation ableiten. Es wird auch intensiv über die Umsetzung des Expertenstandards Harnkontinenz diskutiert, ebenso über die im PKMS aufgeführten pflegetherapeutischen Konzepte. Wie aktuelle Studien zeigen, hat die Pflegequalität in den letzten Monaten massiv abgenommen mit der Folge, dass Patienten oft nicht die benötigte adäquate pflegerische Versorgung bekommen [9]. Gerade pflegetherapeutisch aktivierende Pflege wurde in den Akutkliniken in den letzten Jahren häufig aus Ressourcengründen abgebaut. Hierfür finden sich zahlreiche Belege in der Befragung des Deutschen Instituts für Pflegewissenschaft (dip) in der Ausgabe des Pflegethermometers 2009 [10].

Pflegende in Deutschland haben es mit dem PKMS als einziges Land geschafft, einen „erlöswirksamen“ Kode im DRG-System zu verankern. Damit verändert sich Pflege – vom Kostenfaktor zum erlöswirksamen Dienstleister.

Was kann dieses in Zukunft bedeuten? Dienstleistungen der Pflege können in Zukunft dazu beitragen, dass eine Einrichtung mehr Erlöse erwirtschaftet. Vor diesem Hintergrund kann über Stellenabbau im Bereich der Pflege mit dem Verwaltungsleiter einer Klinik anders diskutiert werden als zuvor. Denn wenn Stellen abgebaut werden müssen, bedeutet dieses auch Erlöseinbußen, da „hochaufwendige Pflege“ nicht mehr geleistet werden kann. Der jetzt beschrittene Weg, Pflegeindikatoren im System zu platzieren muss also weiter vorangetrieben und die beschriebenen Lücken und Schwächen des PKMS verbessert werden. Ebenso müssen sinnvolle Dokumentationshilfen und Vereinfachungen für die Pflegepraxis bereitgestellt werden.

Ziel ist es, langfristig eine adäquate Versorgung unserer Patienten in den Kliniken sicherzustellen und dem weiteren Stellenabbau in der Pflege bei steigendem Pflegebedarf des Klientels entgegenzuwirken. In einem erlösorientierten Finanzierungssystem wird dieses nur durch eine adäquate Abbildung der Pflegeleistungen im DRG-System gehen.''

Quelle: http://www.recom.eu/fileadmin/recom-verlag/pressezentrum/pdf/PKMS_Chance_nutzen.pdf

Der Deutsche Pflegerat schreibt:

"Mit dem OPS 9-20 wurde im G-DRGSystem ein deutlicher Schritt zur Anerkennung der aufwendigen und komplexen Leistungen der Pflegenden getan“, so Andreas Westerfellhaus, Präsident des DPR. Es ist eine hohe Motivation des Pflegepersonals zu verzeichnen, sich in die weitere Ausgestaltung eines lernenden Systems einzubringen, so Westerfellhaus weiter.

Aus der Praxis wurden aber auch konstruktive Handlungsbedarfe signalisiert, die einer dringenden Klärung hinsichtlich des administrativen Aufwandes und der inhaltlichen Definition des hochkomplexen Instruments Pflegekomplexmaßnahmen Scores bedurften. Kritisch hinterfragt wurde auch die Relation von Aufwand und Nutzen der Implementierung des hochkomplexen Instruments PKMS (Pflegekomplexmaßnahmen-Scores für Erwachsene (PKMS-E), Kinder und Jugendliche (PKMS-J) bzw. Kleinkinder (PKMS-K))[11].

Die Praxisumsetzung zeigte, dass die hochaufwendige Pflegearbeit auf die Vielzahl der Erkrankungen mit dem Grundmodul des PKMS nicht alleine abdeckbar sein kann – betroffen davon sind insbesondere die Bereiche der Frührehabilitation, die Versorgung von Querschnittsgelähmten sowie die zukünftige Abbildung der Pflegeleistungen in der Psychiatrie.

Der DPR hat zur Weiterentwicklung der Pflegekomplexmaßnahmen-Scores einen Lenkungsausschuss DRG unter Leitung der Vizepräsidentin des DPR, Frau Ricarda Klein, gegründet. Das Lenkungsgremium arbeitet engmaschig mit einer Expertengruppe bestehend aus Vertretern aus der Pflegepraxis sowie Pflegewissenschaftlern, zusammen. (....) Der DPR bewertet unverändert den OPS 9-20 als Meilenstein für die Pflege im Krankenhaus. Dies geschieht im Verständnis eines ‚lernenden Systems – wie im DRG-System insgesamt. Das heißt, Weiterentwicklung und Anpassung müssen erfolgen. Vor diesem Hintergrund besteht weiterhin Schulungsbedarf, auch wenn Inhalte der Schulungen parallel zur Weiterentwicklung ggf. angepasst werden müssen."''

Kritik am PKMS

In einem Artikel „Fluch oder Segen für die Pflege?“ [12] führen die Autoren einige Kritik auf. Deutlich wird in dem Artikel, dass die berufspolitische Diskussion mit der Diskussion über sinnvolle Instrumente in der DRG-Kalkulation vermischt wird. Einige Kritikpunkte scheinen sehr interessant und geben deutliche Hinweise auf die Weiterentwicklung des PKMS. So wird z. B. der Ausschluss der IMC-Stationen diskutiert oder die restriktive Vorgabe von Trinkmengen. Hier wurde die Expertengruppe des DPR bereits aktiv und hat Verbesserungsvorschläge beim DIMDI einreicht (http://www.deutscher-pflegerat.de/DRG%202011.html). Andere Kritikpunkte, wie z. B. die mangelhafte Testgüte sowohl der PKMS Version 1.0 als auch die der beim DIMDI eingereichten überarbeiteten PKMS-Fassung 2.0 [13], wird zwischen den Experten kontrovers diskutiert [14]. Hauptkritik aus der Pflegepraxis bei den Anwendern ist der zusätzliche Dokumentationsaufwand. Einrichtungen, die bereits mit dem PKMS arbeiten, berichten hier von einem zusätzlichen Dokumentationsaufwand von ca. 10 Minuten pro Patient und Tag bei ca. 1–3 % der Patientenfälle [15], [16]. Ähnliche Zahlen über den Dokumentationsaufwand wurden von der Univ ersitätsklinik Greifswald (Stabsstelle Pflegecontrolling/Prozessmanagement) berichtet (15 Minuten Aufwand bei der Ers terhebung und Anlage des PKMS-Dokumentationsbogens und 5 Minuten tägliche Dokumentationszeit pro Patient; Schulungsteams 2011). In einem Fachaufsatz von Horndasch werden die speziellen Dokumentationsanforderungen zum PKMS speziell aus Sicht der zu erwartenden MDK-Pr üfungen diskutiert [17].

Quellen

  1. DIMDI|http://www.dimdi.de/static/de/klassi/prozeduren/ops301/opshtml2011/zusatz-anh-pflege-scores-pkms.pdf%7Ctype=pdf%7Czurgriff}2011-07-97
  2. Schröder, Lisa; Pia Wieteck: Pflege im DRG-System – Mit PKMS erlösrelevant abrechnen. In: Heilberufe 4/2010.
  3. Wieteck, Pia (Hrsg.), Handbuch 2011 für PKMS und PPR-A4 Kodierrichtlinien und praktische Anwendug des OPS 9-20, RECOM Verlag, 2011
  4. Wieteck, Pia (Hrsg.), Handbuch 2011 für PKMS und PPR-A4 Kodierrichtlinien und praktische Anwendug des OPS 9-20, RECOM Verlag, 2011
  5. Bartholomeyczik, Sabine; Jörg Haasenritter; Pia Wieteck: Instrumente zur Abbildung des Pflegeaufwands in der DRG-Systematik Literaturanalyse. In: Pflegewissenschaft Jg. 12, 2009, S. 669-687
  6. Deutscher Pflegerat e. V.: Projektinitiative des Deutschen Pflegerates. Adäquate Abbildung des Pflegeaufwandes im G-DRG-System durch Pflegeindikatoren. Projektbeschreibung mit Projektplan. Institut für Pflegewissenschaft private Universität Witten/Herdecke gGmbH (Anlage zum Vertrag). Witten/Herdecke: private Universität, 2007.
  7. Wieteck, Pia (Hrsg.), Handbuch 2011 für PKMS und PPR-A4 Kodierrichtlinien und praktische Anwendug des OPS 9-20, RECOM Verlag, 2011
  8. Ermert, Melanie; Kornelia Cordes: Ein Paradigmenwechsel in der Krankenhausfinanzierung Pflege macht ihr Handeln transparenter und erstmalig abrechenbar. Die Einführung des Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) in einem Krankenhaus mit drei Eingängen. In: Praxis Pflegen. Das Projekt ist eine Beilage der Zeitschrift Jg. 2, 2010, S. 10-15.
  9. Isfort, Michael; Frank Weidner: Pflegethermometer 2009. Eine bundesweite Befragung von Pflegekräften zur Situation der Pflege und Patientenversorgung im Krankenhaus. Köln: Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung, 2010.
  10. Isfort, Michael; Frank Weidner: Pflegethermometer 2009. Eine bundesweite Befragung von Pflegekräften zur Situation der Pflege und Patientenversorgung im Krankenhaus. Köln: Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung, 2010
  11. Einfügung des Autors
  12. Mai, Markus; Aloys Adler; Ester Ehrenstein; Sascha Krames; Sigrid Krause; Stefan Uhl, Wetzorke, Oliver; Oliver Wetzorke: Fluch oder Segen für die Pflege? Der Pflegekomplexmaßnahmenscore (PKMS) wirft eine Reihe von Problemen auf. In: KU Gesundheitsmanagement Jg. 80, 5/2011, S. S. 46-50.
  13. Mai, Markus; Aloys Adler; Ester Ehrenstein; Sascha Krames; Sigrid Krause; Stefan Uhl, Wetzorke, Oliver; Oliver Wetzorke: Fluch oder Segen für die Pflege? Der Pflegekomplexmaßnahmenscore (PKMS) wirft eine Reihe von Problemen auf. In: KU Gesundheitsmanagement Jg. 80, 5/2011, S. S. 46-50.
  14. Wieteck, Pia (Hrsg.), Handbuch 2011 für PKMS und PPR-A4 Kodierrichtlinien und praktische Anwendug des OPS 9-20, RECOM Verlag, 2011
  15. Plenge, Renate; Michael Von Eicken: Erfahrungsbericht Katholisches Klinikum Bochum gGmbh. In: Wieteck, Pia (Hg.): Handbuch 2011 für PKMS und PPR- A4. Kodierrichtlinien und praktische Anwendung des OPS 9-20 hochaufwendige Pflege von Patienten. Kassel: RECOM Verlag, 2011, S. 196-200.
  16. Richter, Ricardo; Ulrike Von Jutzerzenka: Erfahrungsbericht Klinikum des Wartburgkreises. In: Wieteck, Pia (Hg.): Handbuch 2011 für PKMS und PPR-A4. Kodierrichtlinien und praktische Anwendung des OPS 9-20 hochaufwendige Pflege von Patienten. Kassel: RECOM Verlag, 2011, S. 189-196.
  17. Horndasch, Erwin: OPS 9-20 und PKMS - Herausforderungen in der Dokumentation. In: Forum der Medizin, Dokumentation und Medizin, Informatik Jg. 4, 2010, S. 132-136.

Externe Links