Pleuradrainage

Aus Familienwortschatz
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Pleuradrainagen werden unter dem Begriff Thoraxdrainage zusammengefasst. Als Thoraxdrainagen werden Pleuradrainagen , Mediastinaldrainagen und Perikarddrainagenbezeichnet. Sie dienen der Ableitung Drainierung von Flüssigkeiten und/oder Luft aus dem Thorax (Pleuraraum, Mediastinalraum).

Pleuradrainage

Pathophysiologie

Zwischen dem Lungenfell (Pleura visceralis) und dem Rippenfell (Pleura parietalis) herrscht ein Unterdruck und wird Pleura, Pleurahöhle oder Pleuraraum genannt. Der Unterdruck in der Pleura ist abhängig von der Atmungsintensität, Elastizität und Vitalität des Lungengewebes. Bei einem Erwachsenen, gesunden Menschen kann ein Unterdruck zwischen -5 und -15 cmH2O herrschen (je nach Literatur unterschiedlich). Dieser Unterdruck sorgt dafür, dass die Lungenflügel - deren elastisches Lungengewebe zum Zusammenziehen tendiert - entfalten bleiben. Dringt infolge einer Verletzung der Thoraxwand und des Rippenfells Luft in den Pleuraspalt, kollabiert der betroffene Lungenflügel und der Gasaustausch kommt nahezu zum Erliegen.


Indikation

Aufgabendefinition

Ableiten von Luft und Flüssigkeiten (Blut, Blutreste, Chylus, Eiter, ...) aus dem Wundgebiet (Pleura)

Funktionsprinzip

Die Drainage liegt im Wundgebiet (Pleura, Mittelfell). Bei großlumigen Kathetern/Drainagen befinden sich am Ende der Drainage ein oder mehrere Öffnungen. Mehrere Öffnungen haben den Vorteil, dass die Drainage nicht so leicht verstopft oder festsaugt und auf einer größeren Fläche abgesaugt und werden kann. Luft und Sekrete werden dann über ein Heimlichventil oder Wasserschloss in einen Auffangbehälter abgesaugt. Bei einem persistierenden Pneumothorax ist in der Regel ein kontrollierter Dauersog an dem Auffangbehälter angeschlossen. Mittlerweile gibt es eine ganze Reihe unterschiedlicher Modelle und Varianten, die an anderer Stelle näher beschrieben werden.

Anlage

Die Möglichkeiten der Anlage einer Pleuradrainage unterscheiden sich durch die Wahl der Einstichstelle.

Es können auch atypische Anlagen erfolgen, die das Ziel einer direkten Punktion haben.

Material

Procedere

Bei geplanten Anlagen sollte der Eingriff in einem Eingriffsraum oder OP mit der Möglichkeit eines Monitoring, mindestens unter (Pulsoxymetrie)stattfinden. Der Patient wird zur Thoraxdrainageanlage in leichter Oberkörperhochlagerung (ca 20 -30°) gelagert. Danach ist die Lokalanästhesie einzubringen. Hierzu wird vom Einstichkanal sternförmig das Lokalanästhetikum unter die Haut gespritzt Eine leichte Sedierung ist dringend empfohlen. Während der Einwirkzeit (5-10min) des Lokalanästhetikums wird das OP-Gebiet nochmals großflächig mit gefärbtem Desinfektionsmittel desinfiziert und der Patient großflächig steril abgedeckt.

Zuerst wird ein vertikaler Hautschnitt angelegt. Wird die Thoraxdrainage mittels eine Trokars eingebracht, schiebt der Operateur die Drainage nach stumpfer Inzision bis zum Intercostalmuskel über die erste Rippe und unter die folgende cranial in den Pleuraspalt.

Wenn die Drainage ohne Trokar eingebracht wird, muss sich der Operateur durch stumpfen Inzision bis zum Intercostalmuskel vorarbeiten und diesen mit dem Finger oder einer Klemme durchstoßen. Beim Herausziehen des Fingers wird gleichzeitig die Drainage eingebracht. Diese Methode verringt die Gefahr einer gefährlichen Perforation der Lunge ist aber traumatischer.

Nach der Einbringung der Thoraxdrainage wird diese angenäht und die Einstichstelle mit einer Tabaksbeutelnaht verschlossen. Diese wird angelegt, um beim Ziehen der Drainage einen sofortigen Verschluss der Wunde zu ermöglichen, da hier keine Luft in den Pleuraspalt eindringen darf (Pneumothorax). Danach wird ein steriler Verband angelegt. Wird auf die Tabaksbeutelnaht verzichtet, so muss beim Ziehen der Drainage ein Druckverband angelegt werden.

Entfernung

Die Drainage kann entfernt werden, wenn die Fördermenge innerhal 24h 250ml nicht überschreitet und kein Luftleck mehr vorhanden ist. Letztlich entscheidet der Arzt nach klinischer Situation und vorhandenen Befunden. Eine Röntgen-Thoraxkontrolle nach Entfernung dient der Qualitätskontrolle. Ein Abklemmen vor der Entfernung der Pleuradrainage ist (obwohl noch weit verbreitet) nicht zwingend notwendig. Das Abklemmen soll nachweisen, ob noch eine Luftfistel vorhanden ist oder nicht. Ist also im Röntgenbild bei abgeklemmter Drainage kein Pneu zu sehen und die Lunge entfaltet, kann die Drainage gezogen werden. Entgegen dieser Theorie besteht die folgende: Eine Pleuradrainage, die bei ca. 25cmH2O keine Luft fördert, wird auch ohne Sog keine Luft fördern, da dies physikalisch nicht möglich ist. Vielmehr beinhaltet das Abklemmen einer Pleuradrainage über längeren Zeitraum die Gefahr eines Pleuraempyems, da die Flüssigkeit in der Abklemmphase ebenfalls nicht ablaufen und sich infizieren kann.

Material

  • Sterile Handschuhe
  • Hautdesinfektionsmittel
  • Skalpell, Stitch-Cuter oder sterile Schere
  • Sterile Kompressen
  • Kugel(Pflaumen)tupfer mit desinfizierender Salbe
  • Luftdichter Verband (Zinkpflaster, Microfoam-Pflaster...)
  • Pflaster
  • Abwurfgebinde für Drainagesystem

Procedere

Zunächst erhält der Patient 30 Minuten vor dem Ziehen Schmerzmittel. Alle Drainageschläuche werden vor dem Ziehen geklemmt (auch jene, die nicht gezogen werden), so bleibt beim Entfernen eines Schlauches das restliche System geschlossen. Nach dem Eröffnen des Verbandes und Desinfektion der Einstichstelle werden die Fixiernähte entfernt. Bevor der Schlauch nun herausgezogen wird, soll die/der Patient/-in tief einatmen und während des Herausziehens die Luft anhalten bzw. aktiv ausatmen. Der in der Lunge aufgebaute Blähdruck (Vasalvamanöver) soll ein Eindringen von Luft in den Pleuraspalt verhindern.

Liegt eine Tabaksbeutelnaht, wird die Einstichstelle damit verschlossen und trocken verbunden. Andernfalls muss ein Druckverband angelegt werden, der für 24h geschlossen verbleibt. Eine Abdeckung mit einer Vlieskompresse saugt evt. nachlaufendes Sekret auf. Die übrig gebliebenen Drainagen werden wieder an das Ableitungssystem angeschlossen und die Klemmen geöffnet.

Mediastinal- und Perikarddrainage

Pathophysiologie

Das Mediastinum liegt zwischen den beiden Pleurahöhlen und beinhaltet neben dem Herz den Thymus, Luft- und Speiseröhre sowie die großen Blut- und Lymphgefäße. Sekretansammlungen in diesem Raum bewirken eine Kompression der darin befindlichen Organe und Gefäße und führen zu deren Funktionseinschränkung.

Indikation

  • Ableitung von Blut und Wundsekret nach Operationen
  • Ableitung von Ergüssen im Herzbeutel (Perikarderguß, Perikardtamponade)

Funktionsprinzip

Der Aufbau des Drainagesystems unterscheidet sich nur durch die Lage des Drains von der Pleuradrainage: Der Drain liegt mit seinem perforierten Ende entweder im Mediastinum oder im Herzbeutel. Bei Perikarddrainagen werden flexiblere Drainagematerialien mit kleineren Durchmessern (vgl. Pig-tail Katheter) verwendet.

Anlage

Die Drainagen werden meist subxyphoid bereits während der Operation gelegt. Wurde die Barriere zum Pleuraraum während der Operation nicht verletzt, muss der Verband nach dem Entfernen des Drains nicht luftdicht sein.

Entfernung

Das Ziehen der Drainage verläuft analog zur Pleuradrainage, bei Mediastinaldrainagen ist vorderhand kein luftdichter Verband notwendig. Der Salbentupfer wird mit einem trockenen Verband fixiert, und mit einem Vliestupfer abgedeckt, um evt. nachlaufendes Sekret aufzufangen.

Beachte

  • Allem Anschein nach im Mediastinalbereich liegende Drains können bis in den Pleuraraum vorgeschoben sein. Sie sind dann wie Pleuradrainagen mit einem Druckverband zu versorgen.

Umgang mit Saugdrainagen

Abklemmen

Bei jedem Saugdraingen-System sind immer zwei anatomische Klemmen oder Thoraxklemmen griffbereit mitzuführen. Mit diesen kann im Falle einer Diskonnektierung oder Beschädigung des geschlossenen Systems die Drainage proximal in der Nähe der Einstichstelle SOFORT verschlossen werden, um ein (weiteres) Eindringen von Luft in den Pleuraspalt zu verhindern.

Das Abklemmen von Saugdrainagen, außer bei der Entfernung von Drainagen oder beim Wechsel von Flaschen und Systemen, ist nicht notwendig und auf Grund der Gefahr von Pleuraempyem und Spontanpneumothorax zu unterlassen.

Überwachung bei Patienten mit Thoraxdrainagen

  • Dokumentieren der Flüssigkeitsmenge alle 24h, ggf. öfter
  • Schlauchsystem auf Dichtigkeit prüfen (bei jedem Patientenkontakt)
  • Konnektionsstücke prüfen, nicht komplett mit Pflaster verkleben, sondern sparsam mit Pflaster sichern - längs kleben, nicht in Touren wickeln
  • Sprudelndes Wasserschloss? Luftleck? Wenn ja, unverzügliche Meldung an den Arzt.
  • Einstellungen (Sogstärke) an der Sogquelle überprüfen und ggf. nachjustieren
  • Schläuche niemals abknicken oder durchhängen lassen
  • keine Flüssigkeit im Schlauch stehen lassen (Koagulation, Verstopfung)
  • Drainagebehälter niemals über Wundniveau bzw. Thoraxniveau hängen oder heben.

Ein in der Literatur beschriebenes und in der Praxis noch häufig durchgeführtes "Melken" der Drainagen zeigt nach einer Studie aus dem Jahre 2008 eher gegenteilige Wirkungen (Mehr Schmerzen, mehr Sekret, keine Nachteile, wenn Melken unterlassen wird)

Schmerzkontrolle

Der Drainschlauch kann die auf der Unterseite der Rippen verlaufenden Nervenbahnen reizen und starke Schmerzen verursachen. Eine ausreichende Analgesie nach Expertenstandard der DNQP ist während der gesamten Liegedauer der Thoraxdrainagen sicherzustellen. In wenigen Fällen tritt erst mit der Entfernung des Schlauches eine Besserung der Schmerzen ein.

Beobachtung des Sekrets

Die beobachtete Menge und Qualität des Sekrets ist stark von der Grunderkrankung abhängig. Das Drain kann von wenigen Millilitern bis zu mehreren Litern täglich fördern. Ebenso kann die Farbe von serös, gelblich-klar, gelblich-rahmig (Eiter) über milchig-weiß (Lymphe bei Chylothorax) zu rötlich-braun (Blut bzw. altblutig) schwanken.

Beachte

  • Flüssigkeitsverluste müssen möglicherweise durch Infusionen/Transfusionen substituiert werden (Schockgefahr!).

Mobilisation von Patienten mit Thoraxdrainage

Jeder Patient kann mobilisiert werden, sofern keine Herz-Kreislauf-Atemkomplikationen besteht, die eine Lebensbedrohung bedeuten würde, demenstprechend müssen Patienten mit liegender Thoraxdrainage auch nicht zwingend auf einer Intensivstation liegen. Auch eine Bettruhe ist nicht zwingend erforderlich, sofern keine Herz-Kreislauf-Atemeinschränkungen bestehen, bei der eine Mobilisation kontraindiziert wäre. Vor der Mobilisation sollte jedoch folgendes überprüft werden:

  • Hat der Patient ausreichend Schmerzmittel erhalten? (Anwendung Expertenstandard DNQP)
  • Atemwege frei? Hustentraining? Inhalation?
  • Benötigt der Patient Sauerstoff?
  • Sind alle Zu- und Ableitungen gesichert?
  • Sind alle unnötigen Zu- und Ableitungen entfernt?
  • Beim 1. Mal immer begleiten!!!


Drainagesysteme

Thoraxdrainagen entwickelten sich vom Einflaschensystem (Unterwasserschloss und Sekretkammer in einer Kammer) hin zum Dreiflaschensystem (mit oder ohne aktiver Saugung). Die Funktionsweise der heutzutage häufigsten Einwegsysteme ist an das Dreiflaschensystem angelehnt.

Einflaschendrainage

Das erste und einfachste Thoraxdrainagesystem bestand aus einer Flasche mit Flüssigkeit, in die der Drainageschlauch eintauchte. (Heber-Prinzip) Das Ziel, sowohl Luft als auch Sekret aus dem Pleuraspalt zu entfernen und zu verhindern, dass die Luft wieder zurück in den Pleuraspalt gelangte, erreichte man mittels „Wasserschloss“. Ein spontan atmender Patient drückt in der Exspiration Luft aus dem Pleuraspalt durch das Unterwasserschloss. Mit steigendem Sekret wird der Sog reduziert. Ein Nachjustieren der Eintauchtiefe ist notwendig.

Zweiflaschendrainage

2-Flaschendrainage mit Transportkorb

Diese Form der Thoraxdrainage besteht aus dem o.g. Wasserschloss und vorgeschalteter Sekretflasche. Hierbei läuft das Sekret in eine Sekretflasche. Das Wasserschloss behält konstant seine Eintauchtiefe (Ausnahme ist Verdunstung der Wassermenge bei größerem Pneumothorax).


Neues sichereres 3-Flaschen-Drainagesystem

Dreiflaschen- oder Dreikammerdrainage

Dieses System besteht (vom Patienten aus gesehen) aus Sekretkammer, Wasserschloss und Sogkontrollkammer. An diesem System ist eine Hochvakuum-Sogquelle angeschlossen. Der gewünschte Sog wird mittels Tauchstab (tradierte Modelle) oder an einem Drehmechanismus (Drei-Kammerkompaktsystemen) eingestellt. Häufig wird von Herstellern empfohlen, das diese Drainagen in der Sogkontrollkammer "blubbern" sollen/müssen. Dies führt bis heute noch zu Missverständnissen in der Thoraxdrainagetherapie, da ein Blubbern in einem Wasserschloss einen Pneumothorax bzw. eine Fistel (oder eine Undichtigkeit im System) anzeigt. Häufig werden aber Wasserschloss und Sogkontrollkammer verwechselt und so Fehler nicht oder zu spät erkannt.

Vierkammersysteme

Dieses System ist noch um ein "U-Rohr" erweitert, wovon die Hersteller behaupten, man könne hier den Sog in der Pleura ablesen. Physikalisch ist dies aber nicht möglich, da es keinen Messpunkt innerhalb der Pleura gibt, der in einem Flaschensystem abgebildet werden kann.

Sogsysteme

Sogerzeugung über zentrale Gase

Für Patienten mit einer dauerhaften Luftfistel ist ein Anschluss an ein Sogsystem erforderlich. Am häufigsten wird im Krankenhaus der Sog über die zentrale Gasversorgung erzeugt. Hierfür befinden sich Gasanschlüsse (Druckluft und Vakuum) in den Patientenzimmern. Vakuum befindet sich am ehesten im OP, im Aufwachraum und auf Intensivstation. Druckluftanschlüsse befinden sich beinahe überall im Krankenhaus. Der Sog kann durch:

  • Hochvakuum-Vakuumregler - kontrolliert, d.h. mit Manometer
  • Hochvakuum-Vakuumregler - unkontrolliert, d.h. ohne Manometer
  • Niedervakuum-Vakuumregler mit Manometer
  • Hochvakuum-Druckluftwandler - kontrolliert, d.h. mit Manometer
  • Hochvakuum-Druckluftwandler - unkontrolliert, d.h. ohne Manometer
  • Niedervakuum-Drucklufwandler mit Manometer

erzeugt werden. Am weitesten verbreitet sind Hochvakuum-Druckluftwandler, mit und ohne Manometer, die durch sehr lautes Zischen und Rauschen auffallen. Dadurch werden häufig die auch die Mit-Patienten in dem betreffenden Zimmer stark gestört.

Elektrische Saugsysteme

Seit einigen Jahren werden auch elektrische Vakuumpumpen vertrieben, die eine leise und effektive Alternative darstellen. Modelle mit Akku haben hier den großen Vorteil, dass Patienten mit einer Luftfistel ebenfalls mobilisiert werden können, genauso, wie Patienten, die keinen Dauersog benötigen.

Digitale Saugsysteme

Neues Digitales Drainagesystem

Als digitale Saugsysteme werden elektrische, akkubetriebene Saugsysteme verstanden, die eine Darstellung einer Luftfistel (Airleak) ohne Wasserschloss ermöglichen. Der Wettbewerb ist derzeit noch sehr übersichtlich. Diese Systeme sollen den Gedanken der Fast-Track-Chirugie realisieren und zuverlässig, sicher, einfach und effizient arbeiten. Im günstigsten Fall wird eine Luftfistel in ml/min oder in l/min (bislang nur blubbern im Wasserschloss) angezeigt. Da das bisher übliche Blubbern im Wasserschloss ein Indikator für eine Fistel darstellte, gibt es heute auch digitale Systeme, welche sowohl eine digitale Anzeige als auch ein Blubbern darstellen können. Digitale Systeme auf dem Markt unterscheiden sich in den meisten Fällen durch die Saugleistung. Verschiedene Eingriffe erfordern auch verschiedene Arten von Leistungen. Grundlegend ist zu sagen das All-Round-Systeme mit großer Saugleistung für alle Arten von Eingriffen geeignet sind. Diese Form von Systemen sind herkömmlichen, tradierten Systemen, wie "dem Sog aus der Wand (=Sog über zentrale Gase) nachweislich überlegen. Bekannte und durch klinische Studien getestete Geräte werden momentan von zwei Firmen in Deutschland angeboten.

Literatur

  • Menche, Bazlen, Kommerell (Hrsg.): Pflege heute, 2. Auflage. Urban & Fischer. München, Jena 2001. ISBN 3-437-26610-1
  • Paetz, Benzinger-König: Chirurgie für Pflegeberufe, 19. Auflage. Georg Thieme. Stuttgart, New York 2000. ISBN 3-13-332919--7
  • Schäffler, Menche: Mensch Körper Krankheit, 3. Auflage. Urban & Fischer. München, Jena 1999. ISBN 3-437-55091-8
  • Schirren, Gambazi: Thoracic drainage - what is evidece based, (J) Chirurg 2003, 74(2):99-107
  • Dango et al: Einfluss des „Melkens“ von Thoraxdrainagen nach Thorakotomien auf die postoperative Morbidität: Ergebnisse einer prospektiv randomisierten Studie, German Medical Science GMS Publishing House; 2008. Doc 08dgch9488, [1]
  • Maryline Simon1, Albert Linder2, Robert J. Cerfolio3, John C. Wain4, Godehard Friedel5: Effectiveness, safety, patient and investigator satisfaction of the new mobile thorax drainage system (TDS-5L) in patients undergoing lobectomy, bilobectomy, wedge or segment resection, Presented at the European Society for Thoracic Surgery by Dr Linder‘s team (Dr Al‘Sharabahni),Bologna, June 8–12, 2008

Siehe auch

vgl. Wikipedia: "Thoraxdrainage"

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