Port-System

Bei einem Port-System handelt es sich um eine subcutan implantierte Hohlkammer mit einem angeschlossenen dünnen Katheter, der meistens in eine (obere) Hohlvene gelegt wird (auch ein arterieller, peritonealer, spinaler oder periduraler Zugang ist möglich). Durch eine Membran kann die Hohlkammer mit einer speziellen Kanüle (Portnadel) angestochen werden, um Infusionen in das System und somit in den Blutkreislauf zu leiten. Nach Beendigung der Infusion (z.B. bei Chemotherapie) kann der Port für einen längeren Zeitraum stillgelegt werden, da sich die Membran nach Herausziehen der Kanüle wieder verschließt. Bei fachgerechtem Umgang ist eine Nutzungsdauer über mehrere Jahre möglich. Damit stellt das Port-System eine Alternative zum ZVK dar.

Portsystem mit Hohlkammer (bereits mehrfach angestochen) und Katheter

Zusammensetzung des Port-Systems

Der Portcorpus besteht aus Kunststoff (z.B. Epoxidharz, Polysulfon), ebenso der Katheter (z.B. Silikon, Polyurethan). Im Portcorpus befindet sich die Portkammer, die meist aus einem Edelmetall wie Titan besteht und deshalb nicht durchstochen werden kann. Auch mögliche chemische Reaktionen sind durch den Einsatz von Titan minimiert. Die Portkammer ist durch eine Silikonmembran verschlossen. Diese auch Septum genannte Membran wird bei der Portpunktion von der Portkanüle durchstoßen; sie verschließt sich sofort wieder nach Herausziehen der Nadel.

Von der Stärke der Membran ist auch die Haltbarkeit des Systems abhängig, je nach Porttyp und Größe sind ca. 1000 bis 3000 Punktionen möglich, bevor das System erneuert werden muss.

Spezielle Port-Systeme

Doppelport

Ein Doppelport enthält zwei voneinander getrennte Portkammern und einen doppellumigen Katheter, so dass die Verabreichung inkompatibler Infusionen zur gleichen Zeit möglich ist. Die Substanzen kommen erst durch den Blutstrom vermischt zusammen, so werden Ausflockungen vermieden und einer Okklusion vorgebeugt, wie sie z.B. bei der gleichzeitigen Gabe von Ernährungslösungen und kontinuierlicher Piritramid (Dipidolor® )-Infusion auftreten kann.

Hochdruck-Portsystem

Zur Applikation von Kontrastmitteln im Rahmen von Computer- oder Magnetresonanztomographie sind nur spezielle Hochdruck-Portsysteme zugelassen, die dazu nur mit geeigneten Hochdruckportnadeln punktiert werden dürfen.

Indikationen für die Implantatation eines Port-Systems

- für Chemotherapien, die einen zentralen Zugang erfordern

- bei parenteraler Langzeiternährung

- bei Substitution von Vollblut oder Blutbestandteilen

- bei Patienten mit schwieriger Gefäßanatomie und bei denen Probleme mit einem venösen Zugang abzusehen sind

- bei Patienten mit Komplikationsneigung bei extern ausgeleiteten Kathetern (z.B. Thrombose, bei Immunsuppression – Infektion), Tracheostoma

- als Notfallzugang z.B. bei Asthmapatienten (Gabe von Bronchospasmolytika) oder Diabetikern (Glucose-Infusion beim hypoglykämischen Schock)

Eine Port-Implantation sollte möglichst früh in Betracht gezogen werden, wenn der Patient sich (noch) im guten Allgemeinzustand befindet. Bei fortgeschrittenen schweren Erkrankungen ist sonst möglicherweise auch der vergleichsweise kleine Eingriff ein zu hohes Risiko oder eine zu große Belastung für den Patienten.

Kontraindikationen

- disseminierte intravasale Gerinnung

- Bakteriämie

- Generalisierte Infektionen (Peritonitis, Septikämie, u.a.)

- Unverträglichkeit gegen die in dem Port-System enthaltenen Materialien

Antikoagulantientherapie mit Cumarin-Derivaten oder Heparin ist keine Kontraindikation, sofern die Patienten eine adäquate präoperative Vorbereitung erhalten.

Geeignete Implantationsorte für ein Port-System

Ein Port-System kann von sehr selbstständigen Patienten auch selbst benutzt und versorgt werden, daher sollte die Implantation an einer für ihn gut erreichbaren Stelle erfolgen. Oft wird eine Stelle unterhalb des Schlüsselbeins gewählt, aber auch andere Orte am vorderen Thoraxbereich sind möglich (z.B. über dem Sternum) sowie am inneren Unterarm unterhalb der Ellenbeuge. Die Seite sollte danach ausgewählt werden, ob der Patient Links- oder Rechtshänder ist. Bei einem Patienten, der noch selbst Auto fährt, ist ein linksseitig subclaviculär eingelegter Port wegen des Sicherheitsgurtes störend, während dies für einen Beifahrer günstig ist.

Implantation eines Port-Systems

Dazu ist ein operativer Eingriff unter entsprechenden Bedingungen (Anästhesie) nötig: Die Hohlkammer wird unter die Haut in eine eröffnete "Tasche" gelegt und dort mit Nähten fixiert. Der Katheter wird unter die Fascie zu einer zentralen Vene geführt und dort eingelegt.

Nach Wundverschluß ist ein implantierter Port sofort benutzbar.

Die Daten und die Lokalisation des implantierten Port-Systems werden in einen Port-Pass eingetragen, den der Patient ständig bei sich führen sollte, um u.a. schnell die passende Portnadel zu finden, die es in verschiedenen Formen und Größen gibt. Der Pass enthält auch eine Kurzanleitung zur Benutzung im Notfall.

Es empfiehlt sich das Führen eines Port-Tagebuches, in dem alle Therapien vermerkt werden und so eine Übersicht für das behandelnde Team gewähren.

Mögliche Komplikationen

Es besteht wie bei allen invasiven Eingriffen das Risiko einer lokalen Infektion, die sich unter bestimmten Umständen bis zu einer Sepsis ausweiten kann. Im Blutgefäß, in dem der Katheter eingelegt wurde, kann sich eine Thrombose entwickeln. Beim Katheter selbst kann es zu einem Verschluss kommen oder zu einer Lageveränderung, die das System unbrauchbar macht. Seltener kommt es zu Luftembolie oder einem Pneumothorax. Auch kann das Implantat eine Abstoßungsreaktion auslösen.

Portpunktion

Allgemeine Hinweise

Vor allen Punktionen sind die folgenden Hinweise zu beachten:

• Vor der Punktion wird der Patient informiert (ggf. Rückfragen nach eventuellen Problemen seit der letzten Punktion stellen). Bei schmerzempfindlichen oder ängstlichen Patienten empfiehlt es sich, etwa eine Stunde vor der geplanten Punktion ein Lokalanästhetikum in Form eines Pflasters oder einer Creme über den Port aufzubringen.

• Der Punktionsbereich sollte von Bekleidung und/oder Schmuck freigemacht worden sein.

• Der Patient legt sich in eine geeignete Position. Empfohlen wird zur Punktion eine möglichst flache Lagerung des Patienten, um das Risiko einer Luftembolie zu reduzieren.

• Nach der Händedesinfektion werden die Materialien so vorbereitet, dass ein Arbeiten unter sterilen Bedingungen ermöglicht wird. Die benötigten sterilen Gegenstände werden auf steriler Unterlage zurechtgelegt, nicht sterile Materialien werden vorher desinfiziert (z.B. die Sprühflasche mit Hautdesinfektionsmittel). Nach erneuter Händedesinfektion wird die Einstichstelle vorbereitet, in dem die Haut im Portbereich mit Hautdesinfektionsmittel eingesprüht und mittels Kompresse mechanisch gereinigt wird, anschließend wird nochmals unter Einhaltung der Einwirkzeit desinfiziert.

Portkanülen

Zum Anstechen eines Port-Systems wird eine spezielle Portkanüle benötigt, damit das Septum der Kammer möglichst lange brauchbar bleibt. Portkanülen verfügen über einen besonderen Schliff, der einen Stanzeffekt minimiert. Dadurch wird verhindert, dass Silikonpartikel ausgestanzt werden, die den Portkatheter verstopfen und eine undichte Membran zur Folge haben können.

Es gibt verschiedene Formen von Portkanülen:

• Gerade Nadeln sind nur zur einmaligen Bolusinjektion geeignet und müssen anschließend sofort entfernt werden.
• Gebogene Kanülen eignen sich für die Kurzzeitinfusion und werden ebenso nach Beendigung entfernt.
• Für die Langzeitinfusion stehen verschiedene Systeme zur Verfügung, bei denen die Nadel mit einer Platte oder einem Flügel verbunden ist und damit auf der Haut fixiert wird. An der Nadel ist ein Luer-Lock-Schlauchsystem mit Klemme angebracht. Die Portkanüle sollte spätestens nach einer Woche gewechselt werden, wenn von Herstellerseite keine anderen Angaben vorliegen (einrichtungsinterne Standards können hiervon abweichen; vom RKI gibt es bislang noch keine Empfehlung).

Die Wahl der Länge der Portkanüle wird v.a. bestimmt durch das Lebensalter und den Ernährungszustand des Patienten. Für Babys sind 12 mm Länge geeignet, ein adipöser Patient benötigt eine 30 mmm lange Kanüle. Bei einer kachektischen Person oder einem Kind ist eher eine kürzere Nadel geeignet (15 bis 20 mm).

Der Außendurchmesser (Gauge) der Kanüle wird nach der Viskosität der zu infundierenden Flüssigkeit ausgewählt, z.B. bei einer hoch viskosen Bluttransfusion also ein Außendurchmesser von 0,9 (G20) bis 1,1 mm (G19), bei niedrig viskoser NaCl 0,9%-Lösung sind 0,7 mm (G22) ausreichend.

• 

  Portnadel mit Einstech-Mandrin

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  Portnadel und herausgezogener Mandrin (dessen Spitze ist durch einen Sicherheitsarm im Halteclip fixiert)

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  nach Mandrinentfernung verbleibt nur die stumpfe (atraumatische) Portnadel in der Hohlkammer

Vorgehen bei einmaliger Injektion

Steril verpacktes Material:

• Abdecktuch als Unterlage
• Einmalhandschuhe
• Kompressen, Schlinggazetupfer
• gerade Portkanülen
• mehrere 10ml-Einwegspritzen mit Luer-Lock-Ansatz und entsprechende Menge an Aufziehkanülen (je nachdem, wieviele Medikamente verabreicht werden sollen)
• Sicherheitskonnektor

Desinfiziertes Material:

• Händedesinfektionsmittel
• Hautdesinfektionsmittel
• Entsorgungsbehälter (Abwurfbox)
• benötigte(s) Medikament(e) in Ampulle(n)
• NaCl 0.9%-Ampullen 10 ml

Durchführung: Die unter "Allgemeine Hinweise" (s.o.) aufgeführten Schritte durchführen.

Die Kochsalzlösung wird mit einer 10ml-Spritze aufgezogen, die Aufziehkanüle entfernt. An die Spritze jetzt den Sicherheitskonnektor und Portnadel anbringen und entlüften. Weiter mit sterilen Handschuhen arbeiten: Die freie Hand ertastet den Port und fixiert ihn, mit der anderen Hand wird die Portnadel senkrecht eingestochen, bis ein Bodenkontakt spürbar wird. Die NaCl-Lösung injizieren, anschließend die Spritze abnehmen; Kanüle und Sicherheitskonnektor bleiben stecken. Spritze mit vorbereitetem Medikament aufsetzen und injizieren, danach wieder eine Spülung mit Kochsalzlösung vornehmen. Bei weiteren Medikamentengaben den Vorgang wiederholen und mit der Spülung von NaCl-Lösung beenden. Die Portumgebung bei jeder Injektion auf mögliche Schwellung hin beobachten, in dem Fall den Vorgang abbrechen und die Kanüle entfernen.

Zur Entfernung der Kanüle den Port wieder fixieren und die Haut leicht spannen, die Nadel zügig herausziehen. Nach Hautdesinfektion den Portbereich mit sterilem Verband abdecken.

Vorgehen bei Anlage einer Langzeit-Portkanüle

Steril verpacktes Material:

- Abdecktuch als Unterlage

- Portkanülen mit Schlauchsystem (da manchmal keine Daten über die zu verwendende Portnadel vorliegen, ist es sinnvoll, mehrere verschiedene "Modelle" dabeizuhaben, um sie optisch mit der gezogenen Kanüle vergleichen zu können und eine passende neue Nadel auszuwählen)

- Mulltupfer/-kompressen

- Einmalhandschuhe

- 20ml-Luer-Lock-Spritze mit 10 ml NaCl 0,9%

- Sicherheitskonnektor

- Verschlussstopfen (wenn nicht sofort eine Infusion angeschlossen wird)

- Verbandmaterial (ggf. transparentes Fixierpflaster, das direkt über die Portkanüle geklebt wird)

- Infusionssystem

Desinfiziertes Material:

- Händedesinfektionsmittel

- Hautdesinfektionsmittel

- vorbereitete Infusion

- Entsorgungsbox

Durchführung:

Zunächst die unter "Allgemeine Hinweise" beschriebenen Schritte durchführen.

- Sterile Handschuhe anziehen.

- Die Spezialkanüle wird mit der mit Kochsalzlösung befüllten Spritze verbunden und entlüftet und die Klemme geschlossen.

- Portkammer palpieren, darüberliegende Haut straffen und die Kanüle mit aufgesetzter Spritze senkrecht mit etwas Druck ins Membranzentrum einstechen und vorsichtig bis zum fühlbaren Stopp weiterführen, anschließend ein wenig zurückziehen. Bei manchen Portnadel-Modellen wird jetzt der Mandrin entfernt und im Kanülenabwurfbehälter entsorgt.

- Funktionskontrolle durchführen, dazu die Klemme öffnen und das System mit ca. 4 bis 5 ml Kochsalzlösung spülen. Die Portumgebung wird auf mögliche Anschwellungen hin beobachtet, was ein Hinweis auf eine fehlerhafte Punktion oder eine undichte Stelle im System sein kann. In diesem Fall wird die Kanüle wieder entfernt; das Portsystem darf bis zur Abklärung des Problems nicht benutzt werden.

- Bei korrekter Nadelplatzierung Klemme schließen, Halteclip entfernen und die Kanüle mit sterilem Verband fixieren, evtl. mit steriler Kompresse unterpolstern. Die Infusion kann jetzt angeschlossen werden, ansonsten wird an das Schlauchsystem der Portkanüle ein Verschlussstopfen angebracht.

Blutentnahme

Sind die peripheren Venen schon zu sehr geschädigt, kann auch durch das Port-System eine Blutentnahme zur Laboruntersuchung erfolgen. Zu beachten ist dabei, dass die ersten 3 bis 5 ml des entnommenen Blutes verworfen werden müssen, da sie verfälschte Werte aufweisen können. Nach der Blutentnahme muss das System sofort mit 20 ml NaCl 0,9% gespült werden, um Ablagerungen zu verhindern. Wird keine Infusion angeschlossen, empfiehlt sich der Heparin-Kochsalz-Block (s.u.).

Pflege des Port-Systems

Regelmäßige Spülungen

Es liegen zur Zeit noch keine evidenzbasierte Studien vor, die Vorteile bei regelmäßigen Spülungen von Portsystemen mit Kochsalz- oder Heparinlösungen nachweisen. Daher gelten in erster Linie die entsprechenden Herstellerangaben zum implantierten System (dazu ist das Vorliegen des Port-Passes notwendig). Im Folgenden werden die verschiedenen Möglichkeiten einer Spülung aufgeführt:

• Zwischen den Applikationen verschiedener Medikamente kann das System mit ca. 10 ml 0,9%iger Kochsalzlösung gespült werden.
• Um bei Nichtbenutzung des Port-Systems eine Okklusion zu verhindern, ist den meisten Herstellerangaben zufolge eine Erneuerung des Heparin-/Kochsalz-Blocks (s.u.) alle 4 Wochen notwendig. Nach aktuellen Studienergebnissen ist allerdings ein Spülungsintervall alle drei Monate mit niedrigmolekularem Heparin (100 iE/ml) ausreichend.
• Obligat ist das Spülen des Systems nach Transfusionen oder Ernährungsinfusionen mit mindestens 20 ml NaCl 0,9%.
• Ein Heparin-/Kochsalz-Block (10 iE/ml) kann als Okklusions- bzw. Thromboseprophylaxe nach jeder Blutaspiration bzw. nach Medikamentengabe durchgeführt werden, wenn keine weitere Infusion angeschlossen wird. Allerdings besteht hierbei das Risiko einer heparininduzierten Thrombozytopenie.
• Bei parenteraler Ernährung, die auch Fettemulsionen beinhaltet, kann einmal wöchentlich nach ärztlicher Anordnung eine Spülung mit 48%iger Alkohollösung erforderlich sein, um Ablagerungen zu vermeiden.
• Ein arterieller Port sollte wöchentlich gespült werden.
• Epidurale / intrathekale Port-Systeme sollten nicht gespült werden.

Probleme und ihre Behebung

• Wenn eine Aspiration oder Injektion nur schwer oder gar nicht möglich ist, kann es folgende Ursache haben:

- Der Portcorpus oder die Katheterspitze hat sich verschoben, was durch Hustenlassen, Umlagerung oder Bewegen von Oberkörper bzw. den Armen des Patienten behoben werden kann.

- Die Portkanüle hat die Membran nicht komplett durchstoßen. In diesem Fall muss eine neue Kanüle gelegt werden.

- Eine Fibrinablagerung an der Katheterspitze kann eventuell mittels heparinisierter Kochsalzlösung oder durch den Arzt mit wiederholter Urokinase-Injektion (5000 iE auf 5 ml NaCl 0,9%) aufgelöst werden.

- Der Katheter kann durch Ablagerungen vollständig blockiert sein (wenn beispielsweise miteinander nicht kompatible Lösungen verabreicht wurden). Das System muss dann operativ entfernt bzw. ausgetauscht werden.

• Wenn die Infusion nicht läuft:

- Zunächst das Infusionssystem überprüfen: Es kann abgeknickt sein, die Rollklemme, ein angeschlossener Dreiwegehahn oder die Klemme am Schlauchsystem der Portkanüle ist nicht geöffnet.

- Sitzt die Portkanüle nicht (mehr) richtig, ist evtl. ein Stück herausgezogen worden (beispielsweise durch Zug am zuführenden Schlauchsystem). Ein Portnadelwechsel ist dann erforderlich.

• Schmerzen oder Schwellung am Hals, in Arm und/oder Schulter können ein Hinweis auf eine Thrombose sein, weswegen der Arzt zu informieren ist.
• Treten während der Verabreichung eines Medikamentes durch das Portsystem brennende Schmerzen auf, ist das System wahrscheinlich undicht. Die Injektion bzw. Infusion muss sofort abgebrochen und der Arzt unverzüglich informiert werden.
• Bei lokaler Infektion (Rötung, Schwellung, Sekretion, leichtes Fieber) das System nur nach Rücksprache mit dem Arzt benutzen. Dem System kann eine Blutkultur entnommen werden; evtl. ist eine Antibiotika-Therapie notwendig.
• Bei Fieber mit Schüttelfrost und Schockzeichen liegt eventuell eine Kathetersepsis vor, was sofortiger ärztlicher Intervention bedarf.

Heparin-/Kochsalz-Block

Der Heparin-Kochsalz-Block ist von entscheidender Bedeutung für die Lebensdauer der Port-Systeme. Eine Okklusion des Katheters führt in vielen Fällen zur Explantation des Port-Systems.

• Benötigtes Material:

- Sterile Spritze mit mindestens 10 ml Volumen verwenden (kleinvolumige Spritzen können Drücke verursachen, die zur Zerstörung des Ports führen)

- 5ml NaCl 0,9% + 500 i.E.Heparin (100 i.E./ml NaCl 0,9%)

- Soll die Port-Kanüle entfernt werden, ist zusätzlich eine Entsorgungsbox und ein steriles Pflaster nötig.

• Durchführung:

Zunächst nach den Schritten der "Allgemeinen Hinweise" vorgehen (wie oben unter "Portpunktion" beschrieben).

- Eine evtl. vorhandene Infusion wird gestoppt, die Klemme am Port-System geschlossen und das Infusionssystem abgenommen. Das Ansatzstück wird desinfiziert (Einwirkzeit beachten).

- Heparin-Kochsalzspritze ansetzen, Klemme öffnen und langsam mit gleichmäßigem Druck injizieren; Klemme schließen.

- Bei Entfernung der Kanüle diese zusammen mit der Spritze unter gleichzeitiger Injektion aus dem Port ziehen; bei einer Blutung aus dem Stichkanal Pflaster aufkleben.

Quellen

• S. Schewior-Popp, F. Sitzmann, L. Ullrich (Hrsg.): Thiemes Pflege, 11. Auflage 2009, Georg Thieme Verlag Stuttgart, ISBN 978-3-13-500011-4
• H.P. Klotz, A. Margulies: Implantierbare Portsysteme und Pumpen. In: Onkologische Krankenpflege., 5. Auflage, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011, ISBN 978-3-642-05126-5
• Herstellerhinweise der Smiths Medical MD, Inc. zu Port-A-Cath® Gripper Plus®
• Pflegebroschüre für Celsite® Portkatheter-Systeme der B. Braun Melsungen AG OPM, Melsungen 2007

Weblinks

• www.onkodin.de
• Teichgräber et al.: Portsysteme als integraler Bestandteil von Chemotherapien. DÄ, Heft 9/2011