Shared decision making

Hintergrund

In den letzten Jahrzehnten wird in der Gesundheitsversorgung der westlichen Länder die Patienten Beteiligung (oder auch Patienten Partizipation genannt) und die Patienten Selbstbestimmung (Autonomie) bei der Entscheidungsfindung zunehmend betont. Der wesentliche Grund für diese Tendenz liegt in der Sozialbewegung, durch welche sich die Gesundheits- und Selbsthilfebewegung gegen die Tradition wendet, in der der Arzt der Entscheidungsträger ist (Paternalismus) [5][7].

Auch seitens der Gesellschaft besteht ein grundsätzliches Interesse an der Teilnahme bei medizinischen Entscheidungen. Eine repräsentative Umfrage in Deutschland im Jahr 2002 ergab, dass rund 59% der Befragten eine geteilte Entscheidungsfindung wollen [9]. Das liegt unter anderen am Leben in heutiger Verbraucher-Gesellschaft, die einen besseren Zugang zu Gesundheitsinformationen ermöglicht z.B. über das Medium des Internets [12].

SDM-Konzept

Shared decision making (SDM) ist eine spezifische Form der Interaktion zwischen medizinischem Personal und Patient, welche auf geteilter Information und gleichberechtigter Entscheidungsfindung z.B. bezüglich Diagnose und Therapie basiert (Schreibler 2003). Im Deutschen wird für SDM auch der Ausdruck Partizipative Entscheidungsfindung (PEF) verwendet.

Folgende Punkte charakterisieren das Konzept [4]:

• SDM verlangt mindestens zwei Teilnehmer
• Beide Teilnehmer beteiligen sich am Prozess der Entscheidungsfindung
• Gegenseitige Bereitstellung von Informationen ist eine Voraussetzung des SDM
• Beide Teilnehmer sind mit der getroffenen Behandlungsentscheidung einverstanden und bereit, sie aktiv umzusetzen.

SDM ist besonders bei chronischen, unspezifischen und schwer zu diagnostizierenden Erkrankungen angebracht bzw. bei solchen mit mehreren Behandlungsalternativen, die unterschiedliche und unsichere Nutzen oder Nebenwirkungen haben [8].

Bisher wird das SDM-Modell vorwiegend auf die Arzt- Patienten- Interaktion übertragen und es gibt wenige Studien über Entscheidungsfindung im Bezug auf die Krankenpflege [7]. Da aber eine Beteiligung der Patienten an Entscheidungsprozessen eine Bedingung für gute Pflege darstellt, sollte auch ein Augenmerk auf diesen Bereich gerichtet werden [6]. Insgesamt ist das Konzept des shared decision making ein vielversprechender Ansatz, um die Beteiligung des Patienten zu verbessern [12].

Nutzen

Internationale Studien weisen positive Effekte des SDM auf die Patientenzufriedenheit, Lebensqualität, Informationen, das Verständnis der Krankheit, das Gefühl der Kontrolle über die Situation oder eine Verbesserung psychischen und körperlichen Behandlungsergebnisse auf [8] [12].

Diskussion

Trotz bekannten Nutzens, ist die partizipative Entscheidungsfindung noch nicht flächendeckend in der Praxis und insbesondere im Bereich der Krankenpflege angekommen [2][6]. Zudem wird oftmals nicht bedacht, dass nicht alle Patienten eine aktive Rolle bevorzugen [7]. Solche Patienten Präferenzen müssen berücksichtigt werden, sie können aber von bestimmten Faktoren abhängen wie [7] [10] [12] [13]:

• Alter, Bildung, Geschlecht (jüngere, besser ausgebildete Patienten und Frauen bevorzugen eine aktivere Rolle bei der Entscheidungsfindung)
• Erfahrungen mit der Krankheit,
• Erfahrungen mit der medizinischen Versorgung,
• Diagnose,
• Gesundheitszustand,
• Art der Entscheidung,
• Menge der erworbenen Kenntnisse,
• Grundhaltung gegenüber der Beteiligung,
• Interaktionen sowie Beziehungen mit Fachkräften des Gesundheitswesens.

Eine erfolgreiche Umsetzung des SDM-Konzeptes setzt daher neben den entsprechenden Kenntnissen über die Patienten Präferenzen, Kommunikations-Fähigkeiten sowie eine grundsätzliche Akzeptanz der Patienten Beteiligung seitens des medizinischen Personals voraus [3] [5] [7] [13]. Doch eben auf Grund eines Mangels an Wissen des Krankenpflegepersonals in diesen Bereichen, lassen sich diese Aspekte nur bedingt in der Praxis verwirklichen. Auch der hohe Zeitdruck erschwert es auf die Patienten genügend einzugehen und sie mit erforderlichen Informationen zu versorgen [13].

Eine mögliche Lösung dieses Problems könnte durch die Entwicklung von Systemen zur Unterstützung des medizinischen Personals erfolgen, die zur Ermittlung von Patienten Präferenzen und derer Integration in die Patientenbetreuung dienen. Mit solchen Methoden befasst sich z.B. das Zentrum für SDM in Norwegen. Es wird von einer leichten Handhabung solcher Systeme berichtet sowie von einer Verbesserung der Patientenbetreuung, einer deutlich höheren Übereinstimmung zwischen den Patienten Präferenzen und der pflegerischen Versorgung und somit indirekt auch der Patienten-Zufriedenheit [11].

Weiterhin ergibt die Diskussion der Beteiligung der Patienten an Entscheidungsprozessen in der Krankenpflege, dass insbesondere bei Krebspatienten die Mitarbeiter eine entscheidende Rolle spielen [13]. Es wird angemerkt, dass das medizinische Personal nicht nur auf Entscheidungsfindung im Zusammenhang mit der Behandlung einen Schwerpunkt legen soll, sondern auch auf Entscheidungen über die physische und psychologische Betreuung in Bezug bringen [1]. Denn die Beziehung zwischen Personal und Patienten kann die Beteiligung beeinflussen.

Der Ansatz der Patienten Beteiligung auf der nationalen Ebene wird lediglich in Hinsicht auf das Konzept diskutiert. Auch hier zeigen sich Schwierigkeiten in der Umsetzung. Von 59% der Befragten, die eine geteilte Entscheidungsfindung bevorzugen, werden nur 44% tatsächlich in den Entscheidungsprozess eingegliedert. In Deutschland ist ausdrücklich festgelegt, dass Patienten ein Recht auf klare Beratung haben, die z.B. Risiken der Diagnostik, Vor- und Nachteile einer Behandlung oder Nicht-Behandlung beinhalten. Darüber hinaus bestehen gesetzliche Regelungen, die unter anderem die aktive Patienten Teilnahme in der Akutversorgung sowie Rehabilitation betreffen [9].

Schlussfolgerung

Es gibt bisher nur wenige Arbeiten zur Unterstützung und/oder Umsetzung des SDM-Konzeptes im Bereich der Entscheidungsfindung in der Pflege. Dennoch geht aus den derzeitigen Erkenntnissen hervor, dass die Berücksichtigung der Patienten Präferenzen bei der Entscheidungsfindung im Sinne des SDM sehr bedeutsam ist. Es setzt eine wirksame Kommunikation beider Teilnehmer (Patient, medizinisches Personal) sowie die Akzeptanz des Patienten als Individuum und seiner Autonomie voraus. Daher stellt die Krankenschwester- Patient- Beziehung ein zentrales Element in der Partizipation der Patienten an Entscheidungsprozessen in der Krankenpflege dar.

Literatur

[1] Beaver K., Craven O., Witham G., Tomlinson M., Susnerwala S., Jones D., Luker K. A. (2005): Patient participation in decision making: views of health professionals caring for people with colorectal cancer. Journal of clinical nursing 16(4):725-3

[2] Bieber C., Ringel R., Eich W. (2007): Partizipative Entscheidungsfindung und ihre Umsetzung im Gesundheitswesen - Vom Patienten gewünscht, von der Politik gefordert. Klinikarzt 36: 21-26

[3] Brooks F. (2006): Nursing and public participation in health: An ethnographic study of a patient council. International journal of nursing studies 45(1):3-13

[4] Charles C., Gafni A., Whelan T. (1997): Shared Decision-Making in the medical encounter: What does it mean? Social Science and Medicine. Vol. 44, No.5 pp. 681-692

[5] Eldh A. C., Ekman I., Ehnfors M. (2006): Conditions for Patient Participation and Non-Participation in Health Care. Nursing Ethics 13(5):503-14

[6] Ernst J., Holze S., Sonnefeld C., Götze H., Schwarz R. (2007): Medizinische Entscheidungsfindung im Krankenhaus - Ergebnisse einer explorativen Studie zum Stellenwert des shared decision making aus der Sicht der Ärzte. Gesundheitswesen 69: 206-215

[7] Florin J., Ehrenberg A. (2005): Patient participation in clinical decision-making in nursing:a comparative study of nurses’ and patients’ perceptions. Studies in health technology and informatics 122:54-7

[8] Fülöp Scheibler, Holger Pfaff (Hrsg.) (2003): Shared Descision – Making. Der Patient als Partner im medizinischen Entscheidungsprozess. Juventa Verlag Weinheim und München

[9] Loh A., Simon D., Bieber C, Eich W., Haärter M. (2007): Patient and citizen participation in German health care - current state and future perspectives. Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung : in Zusammenarbeit mit der Kaiserin-Friedrich-Stiftung für das ärztliche Fortbildungswesen 01(4):229-35

[10] Millard L., Hallett C., Luker K. (2005): Nurse–patient interaction and decision-making in care: patient involvement in community nursing. Journal of Advanced Nursing 55(2), 142-150

[11] Ruland C. M. (2005): Shared decision making and nursing informatics research in Norway. Applied nursing research : ANR 18(2):70-2

[12] Say R., Murtagh M., Thomson R. (2005): Patients’ preference for involvement in medical decision making: A narrative review. Rebecca Say, Madeleine Murtagh, Richard Thomson Patient education and counseling 60(2):102-14

[13] Sainio C., Lauri S. (2002): Cancer patients’ decision-making regarding treatment and nursing care. Journal of advanced nursing 41(3):250-60

Weblinks

http://www.patient-als-partner.de Webseite zur Partizipativen Entscheidungsfindung

http://www.patient-im-mittelpunkt.de ausgewählte Publikationen zum Thema Shared Decision Making

http://www.medoption.com Professionelle Unterstützung für Patienten und Ärzte bei medizinischen Entscheidungen

http://www.forum-gesundheitspolitik.de/dossier/PDF/shared-decision-making.pdf Konzept, Voraussetzungen und politische Implikationen

http://www.wido.de/fileadmin/wido/downloads/pdf_ggw/wido_ggw_aufs3_0105.pdf Shared decision-making