Literaturarbeit: "Wie wird die ambulante pflegerische Versorgung in Dänemark umgesetzt?" von Martin Dichter, 2007

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Einleitung

Die Unterbringung hilfs- und pflegebedürftiger Menschen in Altenpflegeeinrichtungen steht in Deutschland seit längerem in der Kritik, da sie mit zahlreichen negativen Effekten wie sozialer Isolation, Hoffnungslosigkeit, fehlender sinnvoller Beschäftigung und einem Verlust der Autonomie sowie Selbstständigkeit für die Betroffenen einhergeht. Diese Effekte können sogar bis zu einer Gefährdung der Identität führen (Büscher, 2006).

Daneben stellen die hohen Kosten der stationären Versorgung ein großes Problem für die Kostenträger der Pflegeversicherung, für die Betroffenen und auch für die im Bedarfsfall aufkommenden Kommunen dar. Andererseits besteht für Menschen mit einem hohen Hilfs- und Pflegebedarf aber kaum eine Wahlalternative zur stationären Versorgung, und dies trotz des Wissens darüber, dass immer mehr Menschen eine häusliche Versorgung bevorzugen würden (Landtag Nrw, 2005). So erscheint die illegale Pflege und Betreuung durch eine osteuropäische Hilfskraft oft als einzige Alternative (Germis, 2007).

Diese Arbeit beschäftigt sich daher mit möglichen Alternativen zur stationären Versorgung am Beispiel Dänemarks, da hier seit 1987, gesetzlich geregelt, keine neuen Altenpflegeheime eingerichtet werden dürfen (Skuban, 2003). Gleichzeitig ist Dänemark aber einer ähnlichen demographischen Entwicklung wie Deutschland ausgesetzt und kann ebenfalls einem ähnlichen Kulturkreis zugerechnet werden. Daher lohnt es, einen Blick auf unser Nachbarland zu werfen und sich auf Grundlage einer Literaturrecherche näher mit den dortigen pflegerischen Versorgungsstrukturen und deren Auswirkungen auseinanderzusetzen.

Im weiteren Verlauf der Arbeit wird zunächst eine Problembeschreibung der aktuellen Situation und der zukünftig zu erwartenden Entwicklung vorgenommen. Danach wird die genaue Fragestellung der Arbeit vorgestellt und einzelne Begriffe daraus werden definiert. Anschließend wird das methodische Vorgehen beschrieben und die ermittelten Ergebnisse werden dargestellt. Den Abschluss bilden eine Diskussion der Ergebnisse vor dem Hintergrund der deutschen Situation und mögliche Schlussfolgerungen für eine zukünftige Weiterentwicklung des deutschen Pflegesystems.


Problembeschreibung

Das deutsche Pflegesystem sieht sich in zunehmendem Maße einer Vielzahl von Problemen bzw. Herausforderungen gegenübergestellt. Diese sind unter anderem

  • ein Anstieg der Anzahl pflegebedürftiger Menschen (Schnabel, 2007),
  • ein Anstieg dementiell erkrankter Menschen (Robert Koch Institut, 2005),
  • eine Reduktion des informellen Pflegepotentials (Robert Koch Institut, 2004),
  • eine Reduktion der Liegezeiten im Krankenhaus (Statistisches Bundesamt) und
  • Mängel in der Koordination und Vernetzung von Gesundheits- und Pflegeleistungen (Robert Koch Institut, 2004).

Laut der aktuellen Pflegestatistik waren im Dezember 2005 ca. 2,13 Millionen Menschen pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung. Hiervon sind insgesamt ca. 1,45 Millionen, also 68%, zu Hause versorgt worden, wobei ca. 980.000 Pflegebedürftige ausschließlich von ihren Angehörigen und ca. 472.000 Pflegebedürftigen von 10.977 ambulanten Pflegediensten versorgt wurden. Die restlichen 32%, ca. 677.000 Pflegebedürftige, wurden in 10.424 stationären Pflegeheimen versorgt (Statistisches Bundesamt, 2007).

Nachdem die Anzahl der Pflegebedürftigen damit seit 1999 um ca. 5% gegenüber 2005 angestiegen ist, wird sich diese Entwicklung auch in den nächsten Jahrzehnten ungebrochen fortsetzen (Schnabel, 2007). Schnabel (ebenda) geht von 2,7 bis 2,8 Millionen Pflegebedürftigen bis zum Jahr 2020 und sogar von 4 bis 4,7 Millionen im Jahr 2050 aus. Auf der Grundlage der demographischen Entwicklung in Deutschland macht er dafür zwei Gründe verantwortlich. Diese sind zum einen,

  • die zunehmende Alterung der geburtenstarken Jahrgänge (Jahrgangsstärkeneffekt) und zum anderen
  • der weitere starke Anstieg der Lebenserwartung (Lebenserwartungseffekt), mit einer Zunahme der Hochbetagten.

Auch wenn die Prognosen zur zukünftigen Entwicklung der Pflegebedürftigkeit von unterschiedlichen Annahmen ausgehen – so unterscheidet das Robert Koch Institut (2004) zwischen einer Status-quo Prognose, einer Kompressionsthese und einer Medikalisierungsthese – bestätigen alle Prognosen einen zukünftig deutlichen Anstieg der Anzahl der Pflegebedürftigen in Deutschland.

Aufgrund der Zunahme älterer und vor allem hochbetagter Menschen rechnet das Robert Koch Institut (2005) mit einem drastischen Anstieg der Anzahl dementiell Erkrankter. Nachdem im Jahr 2000 935.000 Menschen in der Gruppe der 65jährigen und Älteren von einer dementiellen Erkrankung betroffen waren, geht man für das Jahr 2050 von ca. 2,3 Millionen Betroffenen aus (ebenda). Da die Demenz laut Bickel den mit Abstand wichtigsten Grund für die Übersiedlung in eine stationäre Versorgung darstellt (Bickel, 2005), besteht hier ein großer Handlungsbedarf in Bezug auf den Ausbau stationärer Wohnformen oder aber alternativer Versorgungskonzepte.

Die Familie stellt in der häuslichen Versorgung nach wie vor den größten Pflegedienst der Nation dar (Landtag Nrw, 2005). Im Jahr 2005 wurden ca. 67 % aller im häuslichen Umfeld lebenden Pflegebedürftigen ausschließlich von ihren Angehörigen versorgt (Statistisches Bundesamt, 2007). Der weit überwiegende Teil dieser Pflege wird von Frauen im mittleren bis hohen Alter erbracht (Landtag Nrw, 2005). Diese Gruppe der fünfzig bis siebzigjährigen Frauen wird sich innerhalb der Europäischen Union bis zum Jahr 2030 um 25 % reduzieren. Dies und weitere Faktoren wie eine veränderte Familien- und Haushaltsstruktur sowie die zunehmende Erwerbstätigkeit der Frauen führen zu einer Reduktion des häuslichen Pflegepotentials, dem entsprechende Konzepte entgegengestellt werden müssen (Robert Koch Institut, 2004).

Eine weitere Herausforderung für den Pflegemarkt besteht durch die zunehmende Reduktion der Verweildauern in deutschen Krankenhäusern. So sank die Verweildauer im Bundesdurchschnitt im Jahr 1991 von 14,0 Tagen auf 8,6 Tage im Jahr 2005 (Statistisches Bundesamt). Dies führt dazu, dass zunehmend Akut- und Schwerkranke im ambulanten Bereich zu versorgen sind. Laut Schaeffer und Ewers (2002) besteht daher für die Betroffenen ein deutlicher Bedarf an neuen und komplexeren Versorgungsformen mit einer größeren Variationsbreite an spezialisierten Angeboten.

Dieser Bedarf lenkt den Blick ebenfalls auf die unzureichende Koordination und Vernetzung von Gesundheits- und Pflegeleistungen. Das Robert Koch Institut (2004) weist in diesem Zusammenhang auf Defizite zwischen ambulanter und stationärer Versorgung sowie zwischen einzelnen Versorgungssegmenten wie Rehabilitation, Prävention und Pflege hin.

Methodisches Vorgehen

Vor dem Hintergrund der beschriebenen Herausforderungen und dem gleichzeitigen Mangel an nichtstationären Versorgungsformen in Deutschland entstand die Idee, sich mit möglichen Lösungsansätzen in der häuslichen pflegerischen Versorgung Dänemarks zu beschäftigen. Dabei fiel die Wahl auf Dänemark, da hier seit 1987 laut Gesetz keine neuen Altenpflegeheime mehr etabliert werden dürfen (Skuban, 2003).

Fragestellung und Begriffsdefinition

Die Fragestellung dieser Literaturarbeit „Wie wird die ambulante pflegerische Versorgung in Dänemark umgesetzt?“ enthält den zentralen Aspekt der ambulanten pflegerischen Versorgung. Diesem wird sich im Folgenden durch eine Definition ambulanter Pflege und pflegerischer Versorgung genähert.

Ambulante Pflege oder auch häusliche Pflege findet im Wohn- und Lebensumfeld des hilfs- und pflegebedürftigen Menschen statt und umfasst jede Art pflegerischer Leistung, die sowohl von pflegenden Angehörigen als auch von beruflich Pflegenden durchgeführt wird. Die Intensität ambulanter Pflege richtet sich dabei nach dem individuellen Bedarf und reicht von einem Einsatz pro Tag oder Woche bis hin zu einer 24-Stunden-Pflege. Da die ambulante Pflege im sozialen Umfeld der Betroffenen (z.B. unter Einbeziehung der Familie oder mit Rücksicht auf die materiellen Ressourcen) stattfindet, wird sie von diesen mitgeprägt und befindet sich in einer kontinuierlichen Wechselwirkung mit ihnen (Pschyrembel Wörterbuch Pflege, 2003).

Unter der pflegerischen Versorgung werden alle pflegerisch therapeutischen Strategien des Kontinuums der Pflege (fördernd, präventiv, kurativ, rehabilitativ, begleitend und palliativ) verstanden (Robert Bosch Stiftung, 2000), die sich aus dem individuellen Pflegebedarf des Einzelnen ergeben. Daneben werden im Rahmen dieser Arbeit unter pflegerischer Versorgung weitere häusliche Unterstützungsleistungen wie haushaltsbezogene Verrichtungen (zum Beispiel Waschen und Einkaufen) verstanden. Dies ergibt sich, da ohne die Gewährleistung dieser haushaltsbezogenen Verrichtungen ein Verbleib hilfs- und pflegebedürftiger Menschen im häuslichen Umfeld oft nicht möglich ist.


Von der Fragestellung ausgehend ist es das Ziel dieser Arbeit, im weiteren Verlauf folgende Aspekte des dänischen Pflegesystems darzustellen:

  • die Rahmenbedingungen des dänischen Sozial- und Gesundheitssystems
  • die historische Entwicklung des dänischen Pflegesystems
  • die aktuellen pflegerischen Versorgungsstrukturen
  • die festgestellten Auswirkungen durch eine verstärkte Ambulantisierung der Pflege

Daneben ist es Ziel dieser Arbeit, die genannten Aspekte im Rahmen der Diskussion den deutschen Herausforderungen gegenüberzustellen und vor dem Hintergrund einer möglichen Übertragbarkeit auf Deutschland zu diskutieren.

Literaturrecherche

Die Literaturrecherche erfolgte in den Datenbanken „Medline®“, „CINAHL®“ und „Carelit®“. Daran anschließend wurde eine ergänzende Recherche mit der Internetsuchmaschine „Google“ durchgeführt. Als letzter Schritt wurde per Schneeballsystem in den einzelnen Bibliographien nach der als relevant identifizierten Literatur gesucht.

Da die Verschlagwortung (Mesh-Term) der einzelnen Datenbanken Unterschiede aufweist, die anhand des jeweiligen „Schlagwortbaumes“ ermittelt werden konnten, ergaben sich für die Datenbanken folgende unterschiedliche Schlagwortkombinationen:

„Medline“

  • „long term care“ or „insurance, long term care“ and „denmark“
  • “community health nursing” and “denmark”
  • “nursing services” or “insurance, nursing services” and “denmark”
  • “public health nursing” and “denmark”
  • “house calls” and “denmark”

“CINAHL”

  • “long term care” and “denmark”
  • “community health nursing” and “denmark”
  • “nursing services” and “denmark”
  • “public health nursing” and “denmark”
  • “home health care” and “denmark”
  • “home visits” and “denmark”

In der Datenbank “Carelit” fanden sich insgesamt 51 Artikel als Treffer zum Schlagwort “Dänemark”, daher wurde hier auf eine spezifischere Suche verzichtet.

Die so identifizierte englisch- und deutschsprachige Literatur wurde anhand des Abstracts auf ihre Relevanz im Hinblick auf die Fragestellung ausgewählt. Die Treffer, zu denen kein Abstract zur Verfügung stand, die aber aufgrund ihres Titels als relevant erschienen, wurden ebenfalls eingeschlossen. Insgesamt konnten so 36 relevante Treffer identifiziert werden, deren Veröffentlichungszeitraum zwischen 1984 und 2007 liegt. Das Jahr 1984 wurde als Ausgangspunkt gewählt, da in diesem Jahr das Projekt in Skaevinge (Wagner, 1994) startete, welches einen entscheidenden Einfluss auf die Weiterentwicklung des dänischen Pflegesystems hatte, und bereits die Berichte der Commission for the Elderly vorlagen. Die so als thematisch relevant eingeschlossenen Veröffentlichungen können folgendermaßen kategorisiert werden:

  • 11 Konzeptbeschreibungen
  • 10 Ländervergleiche
  • 2 Reiseberichte
  • 8 quantitative Studien
  • 1 systematische Übersichtsarbeit
  • 2 Artikel konnten nicht in einer angemessenen Zeit ausfindig gemacht werden

Zusätzlich dazu konnten drei relevante deutschsprachige Monografien (Schaeffer & Ewers, 2002; (Skuban, 2003; (Ströbel & Weidner, 2003), eine englischsprachige Monografie (Wagner, 1994) und ein dänischer Regierungsbericht (Ministery of the Interior and Health & Ministery of Social Affairs, 2005) mit eingeschlossen werden.


Ergebnisse

Kurzporträt des dänischen Sozial- und Gesundheitssystems

Das dänische Sozial- und Gesundheitssystem unterscheidet sich deutlich vom deutschen System. Der dänische Staat sichert die Bevölkerung nicht nur ökonomisch gegen soziale bzw. gesundheitliche Risiken ab, sondern erbringt auch entsprechende Dienstleistungen (Skuban, 2003). Hierfür sind die unterschiedlichen Ebenen des dänischen Verwaltungssystems – Zentralstaat, Regionen und Gemeinden – verantwortlich (Ministery of the Interior and Health & Ministery of Social Affairs, 2005). So sind 30% aller Beschäftigten Dänemarks aufgrund des umfangreichen Sozialsystems im öffentlichen Dienst beschäftigt (Auswärtiges Amt, 2007b). Dies führt dazu, dass im Gegensatz zu Deutschland, private Pflegedienste in Dänemark nur eine geringe Rolle spielen (Hansen B. E., 2002).

Die Grundlage für die Kombination von staatlicher Finanzierung und Leistungserbringung im dänischen Sozialsystem liegt in der Betonung des Solidaritätsprinzips und dem Nicht-Vorhandensein eines Subsidaritätsprinzips. Daraus ergibt sich die – abgesehen von geringen Zuzahlungen durch die Betroffenen – komplette Steuerfinanzierung des dänischen Systems. Daneben lässt sich hieraus die geringere Bedeutung der Familie bei der Finanzierung und Erbringung von Sozialleistungen im Vergleich zu Deutschland ableiten (Skuban, 2003).

Da die Verantwortung für soziale und gesundheitliche Dienstleistungen dezentral organisiert ist (Hansen B. E., 2002), kommt dem Zentralstaat vor allem eine kontrollierende und beratende Aufgabe zu. So überwacht der Nationale Gesundheitsrat das Personal und die entsprechenden Institutionen des Gesundheitssektors und berät die Regionen und Gemeinden. Darüber hinaus steuert der Zentralstaat die Zahl und Qualifikation des Personals im Gesundheitssektor und legt durch die Verabschiedung nationaler Gesetze die Grundprinzipien des Systems fest. Zusammen mit den Regionen und Gemeinden werden jährliche Budgetverhandlungen durchgeführt, um Ausgabenziele für das Gesundheitswesen zu vereinbaren. Diese sind jedoch für die einzelnen Regionen und Kommunen nicht bindend. Sie gelten jedoch als Handlungsrahmen für die maximale Steuerhöhe, den Finanzzuschuss des Staates an Regionen und Gemeinden und deren Finanzausgleich (Skuban, 2003).

Die fünf autonomen Regionen Dänemarks (Auswärtiges Amt, 2007a) sind für die Sicherstellung und Finanzierung gesundheitsbezogener Dienstleistungen verantwortlich (Hansen B. E., 2002). Hierzu zählen neben dem Betrieb von Krankenhäusern die Finanzierung von niedergelassenen Ärzten bzw. Fachärzten, von anderen Gesundheitsberufen wie beispielsweise Physiotherapeuten und von Medikamenten. Da die Regionen jeweils unabhängig voneinander agieren, bestehen regionale Unterschiede in der Erbringung von Gesundheitsleistungen. Um diesen Differenzen entgegenzuwirken, besitzen die Dänen seit 1993 das Recht, sich für ein Krankenhaus ihrer Wahl entscheiden zu können. Die Kosten für eine Krankenhausbehandlung in einer anderen Region trägt dann die Heimatregion des Betroffenen (ebenda). Bei allen anderen Leistungserbringern besteht keine freie Wahlmöglichkeit (Skuban, 2003).

Die Erbringung und Finanzierung sozialer Dienstleitungen liegt in der Verantwortung der 98 Gemeinden Dänemarks (Auswärtiges Amt, 2007a) (Hansen B. E., 2002). Hierzu zählen laut Skuban (2003) die

  • persönliche Pflege und Betreuung,
  • die Unterstützung und Hilfe bei notwendigen häuslichen praktischen Arbeiten und
  • die Unterstützung zur Erhaltung körperlicher und geistiger Fähigkeiten.

Auch auf dieser Ebene kommt es durch die Autonomie der jeweiligen Gemeinden zu Differenzen im Versorgungsangebot einzelner Gemeinden. Daneben besteht keine Wahlfreiheit, beispielsweise in der Wahl eines Pflegedienstes. Falls dennoch ein Betroffener den Pflegedienst wechseln möchte, bleibt ihm nur der Umzug in eine andere Gemeinde (Skuban, 2003).

Alle dänischen Bürger sind berechtigt Leistungen des Sozial- und Gesundheitssystems in Anspruch zu nehmen. Grundlage dieser Berechtigung ist ein individuelles Assessment das auf dem Bedarf und den Ressourcen des Einzelnen und dessen Haushalt beruht (Hansen B. E., 2002). So besteht beispielsweise kein formeller Pflegebedürftigkeitsbegriff wie in Deutschland. Die Leistungen werden nach dem Assessment am Bedarf des Einzelnen ausgerichtet und ohne Deckelung der Leistungen erbracht (Skuban, 2003).


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Abbildung 1 Finanz- und Leistungsströme des dänischen Sozial- und Gesundheitssystems

Historische Entwicklungen des dänischen Gesundheits- und Sozialsystems

Damit die pflegerischen Versorgungsstrukturen Dänemarks im weiteren Verlauf der Arbeit vorgestellt und anschließend vor dem Hintergrund der deutschen Situation diskutiert werden können, ist es wichtig, sich mit ihrer historischen Entwicklung zu beschäftigen. Denn nur durch dieses Wissen kann aufgezeigt werden, welche gesellschaftspolitischen Gründe und Diskussionen zum aktuellen Versorgungsgeschehen geführt haben.

Bis zu Beginn der 1980er Jahre setze Dänemark bei der Versorgung hilfs- und pflegebedürftiger Menschen vor allem auf die stationäre Pflege in Altenheimen, mit entsprechend hohen Kosten für die Gemeinden (Stuart & Weinrich, 2001b). Neben diesen hohen Kosten führten folgende gesellschaftspolitische Faktoren zu einer Debatte über die Neugestaltung des dänischen Systems:

  • ein geringes wirtschaftliches Wachstum in den späten 1970er Jahren
  • der steigende wirtschaftliche Wettbewerb aufgrund der zunehmenden Globalisierung
  • ein rascher Anstieg der medizintechnologischen Möglichkeiten
  • ein zunehmender Anteil Älterer innerhalb der Bevölkerung (demographischer Wandel)
  • die um das Fünffache erhöhten gesundheitlichen Aufwendungen für 65jährige und Ältere gegenüber der jüngeren Bevölkerung (Cates, 1994)
  • einer Zunahme chronischer Erkrankungen wie Diabetes Mellitus, Herzkreislauferkrankungen oder Osteoporose
  • eine Abnahme des informellen Pflegepotentials durch die wachsende Berufstätigkeit der Frauen (Wagner, 1994)

Insgesamt hatte der rasante Anstieg der Anzahl der Älteren mit ihren spezifischen Versorgungsbedarfen und demgegenüber ein unzureichender Ausbau des Leistungsangebots zu Versorgungsengpässen in den Gemeinden geführt. Dies hatte zur Folge, dass Betroffene zur Sicherstellung ihrer pflegerischen Versorgung in ein Krankenhaus eingewiesen werden mussten (Wagner, 1994). So wurden beispielsweise in Kopenhagen 25% der akutstationären Betten durch Langzeitpflegepatienten blockiert (Raffel & Raffel, 1987).

Die aufkommende Diskussion zur Neuausrichtung des Sozial- und Gesundheitssystems wurde von der Politik, den Gewerkschaften und den Professionen des Gesundheitssystems gleichermaßen geführt (Wagner, 1994). Wichtige Impulse für diese Diskussion wurden hierbei durch die Commission for the elderly zwischen 1979 – 1982 geliefert. Obwohl die Kommission eigentlich auf Kostendämpfung ausgerichtet war, lenkte sie bereits in ihrem ersten Bericht den Fokus auf eine neue Zielsetzung des Systems. Diese sah sie in einer Förderung der individuellen Ressourcen der älteren Menschen und einer Stärkung der Selbstbestimmung (Stuart & Weinrich, 2001b). Während ihres Bestehens identifizierte die Kommission folgende negative Wirkungen des damaligen Systems (Wagner, 1994):

  • eine fehlende Förderung der Unabhängigkeit und Autonomie
  • ein Bruch im täglichen Leben und Lebensstil durch die stationäre Versorgung
  • eine mangelnde Aktivierung und damit eine verminderte Nutzung der individuellen Ressourcen

Aufgrund dieser Ergebnisse stoppten viele Gemeinden den Bau neuer Altenpflegeheime und intensivierten gleichzeitig ihre Aktivitäten zur Etablierung neuer Wohnformen. Durch diese veränderte Wohnform sollte die Unabhängigkeit der Betroffenen stärker gefördert werden. Eine konkrete Empfehlung der Kommission war der Aus- bzw. Aufbau von 24-Stunden-Pflegediensten, der in den folgenden Jahren durch Zuschüsse des Zentralstaates gefördert wurde (Stuart & Weinrich, 2001b).

Die fachliche Diskussion um eine Neuausrichtung des Versorgungssystems wurde entscheidend durch ein Projekt in der Gemeinde Skaevinge von 1984 bis 1988 geprägt (Stuart & Weinrich, 2001b). Grundlage diese Projektes waren die Berichte der Kommission für die Belange der älteren Menschen und die WHO Strategie „Gesundheit für alle bis zum Jahr 2000“, die Dänemark im Jahr 1985 übernahm (Wagner, 1994).

Skaevinge, eine ländliche Gemeinde mit ca. 5000 Einwohnern und einem Altenpflegeheim für ca. 54 Bewohner, lag zu Beginn des Projektes mit an der Spitze der Pro-Kopf-Ausgaben für Langzeitpflege in Dänemark (Stuart & Weinrich, 2001b). Die übergeordneten Ziele des Projektes waren (Wagner, 2001):

  • Die Gesundheitsdienste der Gemeinde und zuständigen Region sollten für alle Bewohner unabhängig von ihrer Wohnform zugänglich gemacht werden.
  • Der Prävention sollte eine absolute Priorität im Rahmen der Gesundheitsversorgung eingeräumt werden, um die individuellen Möglichkeiten zu fördern und die gesundheitsbezogenen Ressourcen zu stärken.

Um diese Ziele erreichen zu können, wurden in Skaevinge die folgenden Maßnahmen ergriffen (Wagner, 2001):

  • Die bisher unabhängig voneinander arbeitenden Gesundheitsdienste wurden zu multiprofessionellen Teams zusammengefasst.
  • Das bestehende Altenpflegeheim wurde in ein Gesundheitszentrum mit privaten Mietwohnungen umgewandelt.
  • Ausgehend von dem neuen Gesundheitszentrum wurde durch das vorhandene Gesundheitspersonal ein 24-Stunden-Pflegedienst, erreichbar für die gesamte Gemeinde, etabliert.
  • Die Mitglieder des multiprofessionellen Teams wurden in Hinblick auf die neue intensive Form der Zusammenarbeit und in Bezug auf die Prinzipien der Selbstsorge nach Orem geschult.

Aufgrund der positiven Ergebnisse des Projektes, die im Kapitel 4.4 „Auswirkungen der Neuausrichtung des dänischen Gesundheits- und Sozialsystems“ vorgestellt werden, setzten in den folgenden Jahren 75% der dänischen Gemeinden Variationen dieses Projektes um (Stuart & Weinrich, 2001b).

Die Entwicklungen, die durch die Diskussionen gegen Ende der 1970er Jahre angestoßen worden waren, mündeten 1987 in dem Gesetz über Wohnungen für Ältere und Behinderte (Skuban, 2003). Dieses Gesetz beinhaltet insbesondere ein Verbot zum Bau neuer Altenpflegeheime durch die Gemeinden. Das Verbot führte aber vor allem dazu, dass die Bewohner neuer Wohnformen ihre Pensionen direkt erhielten. Vor der Verabschiedung dieses Gesetzes hatten die Bewohner von Altenpflegeheimen nämlich nur ein Taschengeld erhalten, während ihre Pension automatisch von der Gemeinde zur Finanzierung der Wohnform eingezogen worden war (Hansen B. E., 2002).

Insgesamt führte das Gesetz von 1987 zu einem Einschnitt in der Entwicklung der pflegerischen Versorgungsstrukturen in Dänemark. Wurde vorher hauptsächlich der Bau von Altenpflegeheimen gefördert, so wurde nun konsequent der Bau von behinderten- und altengerechten Wohnungen unterstützt (Skuban, 2003).


Die Entwicklung der Wohnformen für hilfs- und pflegebedürftige Menschen von 1985 bis 1999 lässt sich gut anhand folgender Tabelle veranschaulichen:

1985 1999 Entwicklung
Alten- und Pflegeheime 49.487 31.244 -36,86%
Geschützte Wohnformen* 6.415 4.640 -27,67%
Speziell angepasste Wohnformen 3.207 32.501 +913,44%
Gesamt 59.109 68.385

Tabelle 1 Zahl und Zusammensetzung der Wohnformen für hilfsbedürftige (ältere) Menschen im Jahr 1998 und 1999, angelehnt an (Hansen B. E., 2002)

  • Wohnform die mit den speziell angepassten Wohnformen vergleichbar ist, aber grundsätzlich 24-Stunden lang mit Personal besetzt ist.

Ist-Situation der ambulanten pflegerischen Versorgung in Dänemark

Aufgrund der dezentral organisierten Verantwortlichkeiten kommt es in Dänemark zu regionalen Unterschieden in der konkreten Ausgestaltung der ambulanten pflegerischen Versorgung (Skuban, 2003). Da hier eine Vorstellung des jeweiligen Geschehens in den einzelnen Gemeinden nicht möglich ist, werden im Folgenden die wichtigsten und damit prägenden Eckpunkte der pflegerischen Versorgung in Dänemark dargestellt. Festzuhalten bleibt aber bereits hier, dass laut Stuart und Weinrich (2001a) in keinem anderen europäischen Land so viel ambulante Versorgung geleistet wird wie in Dänemark.

Home Nursing

Home Nursing, das man mit häuslicher Pflege übersetzen könnte (Hansen B. E., 2002), wird in Dänemark am Bedarf des Einzelnen orientiert ärztlich verordnet (Jamieson, 1992). In den Bereich des Home Nursing fallen Aufgaben wie beispielsweise die Wundbehandlung, eine professionelle Krankenbeobachtung, die Gabe von Medikamenten und Injektionen, aber auch Gespräche mit dem Klienten über dessen Gesundheitszustand, Hilfebedarf oder sein Wohlbefinden. Dabei wird die häusliche Pflege in der Regel als kurzfristige Intervention verstanden. Weniger als 15% der Menschen ab 67 Jahre erhalten somit häusliche Pflege über einen längeren Zeitraum (Hansen B. E., 2002). Für diese befristeten Leistungen müssen die Betroffenen einkommensabhängige Zuzahlungen aufbringen (Skuban, 2003). Erbracht werden die Leistungen von Community Nurses, die als Teil des Sozialsystems von den Gemeinden beschäftigt werden (Jamieson, 1992). Voraussetzung für die Tätigkeit einer Community Nurse ist ein drei- bis vierjähriges Pflegestudium (Dossing, 1993).

Home Help

Neben Home Nursing stellt Home Help die zweite wichtige Säule der ambulanten pflegerischen Versorgung in Dänemark dar. Unter Home Help, das man mit Häuslicher Unterstützung übersetzen kann, fallen körperbezogene Aufgaben wie Waschen oder Ankleiden (Hansen B. E., 2002), aber auch haushaltsbezogene Tätigkeiten wie Einkaufen, Reinigungsarbeiten, Kleidungspflege oder sogar Gartenarbeiten (Skuban, 2003). Auf der Grundlage eines individuellen Assessments werden die Leistungen am Bedarf des Einzelnen orientiert erbracht, unabhängig von der jeweiligen Wohnform (Stuart & Weinrich, 2001b). Aus dem Assessment ergibt sich ein garantierter, klar definierter, für die Betroffenen kostenloser Leistungsanspruch. Dieser wird in exakt beschriebenen Leistungen wie beispielsweise „Reinigung des Küchenbodens einmal in der Woche“ oder Anziehen jeden Morgen“ definiert. Daraus ergeben sich teilweise Fehlversorgungen, da eine Anpassung der Leistungen in bestimmten Situationen offiziell nicht möglich ist (Hansen B. E., 2002). Während Home Nursing als kurzfristige Intervention angesehen wird, handelt es sich bei Home Help um ein langfristig angelegtes Angebot, das beispielsweise bei Palliativpatienten auch eine kontinuierliche Versorgung in der Nacht gewährleistet (Gamborg & Madsen, 1997). Zuständig für die Erbringung von Leistungen im Bereich Home Help sind Haushalts- und Pflegehelfer, die einen mindestens fünfwöchigen Kurs absolviert haben. Neben den von der Gemeinde beschäftigten Haushalts- und Pflegehelfern haben die Betroffenen die Möglichkeit, sich selbst eine solche Person zu suchen. Obwohl auch diese Person von der Gemeinde finanziert würde, haben bisher nur wenige Dänen dieses Angebot angenommen (Hansen B. E., 2002). Falls die Gemeinde nicht in der Lage ist Home Help als Sachleistung anzubieten, muss sie dem Betroffenen eine entsprechende Geldleistung zur Finanzierung eines privaten Haushalts- oder Pflegehelfers zur Verfügung stellen (Skuban, 2003).

24-Stunden-Pflegeteams

Das Leistungsangebot von Home Help und Home Nursing kann in allen Gemeinden Dänemarks 24 Stunden, sieben Tage die Woche lang angefordert werden (Hansen B. E., 2002). So kann beispielsweise in Kopenhagen eine hilfs- oder pflegebedürftige Person per Telefon einen Pflegehelfer als Unterstützung beim Gang zu Toilette anfordern (Cates, 1994). Daneben besteht aber für die Betroffenen auch die Möglichkeit, regelmäßige, geplante Besuche in der Nacht mit dem Pflegeteam zu vereinbaren (Stuart & Weinrich, 2001a). Durch die Bereitstellung der ambulanten pflegerischen Versorgung über 24 Stunden wird für viele Betroffene eine Alternative zur stationären Versorgung geschaffen. Hier stellt die Arbeit der 24-Stunden-Pflegeteams die Grundlage zur Entwicklung neuer Wohnformen dar. Des Weiteren kann durch sie die Verweildauer im Krankenhaus reduziert werden (Hansen B. E., 2002).

Integriertes Hilfesystem

Die pflegerische Versorgung beruht in weiten Teilen Dänemarks auf einem integrierten Hilfesystem. Nach dem Vorbild des Projektes in Skaevinge wurden so gesundheitliche und soziale Dienstleistungen innerhalb einer Gemeinde zusammengelegt (Hansen B. E., 2002).

Die auf diese Weise entstandenen integrierten Teams versorgen hilfs- und pflegebedürftige Menschen unabhängig von deren Wohnform. Dies bedeutet prinzipiell, dass beispielsweise ein Pflegehelfer sowohl in der stationären wie auch in der ambulanten Versorgung mitwirkt (Petersen, 1992) und so entsprechend der jeweiligen Bedarfslage eingesetzt werden kann (Hansen B. E., 2002).

Health Center

Die integrierten Teams arbeiten oft ausgehend von so genannten Health Centers, die beispielsweise wie in Skaevinge aus einem ehemaligen Altenpflegeheim hervorgehen (Wagner, 1994). Diese versammeln dann Leistungsangebote wie Home Help, Home Nursing, Ergotherapie oder Physiotherapie sowie Wohnangebote von Tagespflegeplätzen bis zu geschützten Wohnungen unter einem Dach. Das Leistungsangebot steht hierbei allen Einwohnern der Gemeinde im Bedarfsfall offen. In einigen Gemeinden haben die Nutzer die Möglichkeit durch gewählte Vertreter das Leistungsangebot der Gesundheitszentren aktiv mitzugestalten (Petersen, 1992).

Behinderten und altengerechte Wohnformen

Ein Grundgedanke der dänischen Reformbemühungen war es, Wohn- und Versorgungsangebote getrennt voneinander anzubieten, damit eine bestimmte Wohnform nicht zwangsläufig an eine bestimmte Versorgung gebunden ist (Hansen B. E., 2002). Dieses Ziel wurde durch die Etablierung neuer Wohnformen erreicht. Heute sind die Versorgungsleistungen individuell an die Bedürfnisse der hilfs- und pflegebedürftigen Menschen angepasst (Meijer et al., 2000).

Das Angebot der meisten dänischen Gemeinden an Wohnungen für hilfs- und pflegebedürftige Personen reicht von alten- und behindertengerechten Wohnungen bis zu Wohnangeboten zur Tagespflege, Nachtpflege, Urlaubspflege, Entlastungspflege, Akutpflege und rehabilitativen Pflege. Diese teilstationären Angebote sind entweder an noch bestehenden Altenpflegeheime oder geschützte Wohnformen angegliedert, die in der Regel dauerhaft mit Personal ausgestattet sind (Hansen B. E., 2002).

Die Hilfs- und Pflegebedürftigen, die in alten- und behindertengerechten Wohnungen leben, werden von den beschriebenen 24-Stunden-Pflegediensten pflegerisch versorgt (Hansen B. E., 2002). Im Jahr 1997 wurden für diese Wohnungen räumliche Mindestanforderungen gesetzlich festgelegt. So müssen alle nach 1997 erstellten Wohnungen mindestens eine Küche, ein Badezimmer, ein Wohnzimmer und ein Schlafzimmer enthalten (Stuart & Weinrich, 2001a).

Aufgrund des großen Angebots an unterschiedlichen Wohn- und häuslichen Versorgungsformen werden dänische Altenpflegeheime nur noch für die pflegerische Versorgung schwerst hilfs- und pflegebedürftiger Menschen genutzt (Ribbe et al., 1997). Den Betroffenen stehen hier im Bedarfsfall zum überwiegenden Teil Einzelzimmer zur Verfügung (Meijer et al., 2000). Die pflegerische Versorgung ist wie im ambulanten auch im stationären Bereich kostenlos, so müssen die Bewohner eines Altenpflegeheims nur für die Hotelkosten wie Miete und Verpflegung aufkommen (Skuban, 2003).

Die Aufnahme beziehungsweise der Anspruch auf eine der unterschiedlichen Wohnformen, inklusive Altenpflegeheim, erfolgt nach einem individuellen Assessment in dem der Bedarf des Einzelnen festgestellt wird (Hansen B. E., 2002).

Kooperation zwischen ambulanter Versorgung und Krankenhaus

Die durchschnittliche Verweildauer in dänischen Krankenhäusern konnte seit Beginn der 1980er Jahre gesenkt werden. Neben fortschrittlicheren Behandlungsmethoden im Krankenhaus ist dies auch auf den beschriebenen Ausbau der ambulanten Versorgung zurückzuführen (Hansen B. E., 2002). Hier wurden speziell für den Übergang zwischen Krankenhaus und ambulanter Versorgung Anreize und Strukturen entwickelt. So können seit den 1990er Jahren alle Personen ab 70 Jahren spätestens drei Tage nach einem stationären Krankenhausaufenthalt einen Besuch durch eine Community Nurse erhalten. Diese soll einen möglichen Pflege- oder Hilfebedarf identifizieren und anschließend die Versorgung sicherstellen (Jarden & Jarden, 2000).

Eine andere Kooperationsform zwischen stationärem und ambulantem Setting stellt die Supervision des häuslichen Pflegeteams durch Pflegende aus dem Krankenhaus dar. Durch die Begleitung ambulanter Teams oder auch informeller Helfer kann vor allem die aufwendige Versorgung Schwerkranker verbessert werden (Hansen B. E., 2002).

Um das Sicherheitsgefühl schwerkranker Menschen und deren Familien während der Krankenhausentlassung zu stärken, bieten mehrere Krankenhäuser die Möglichkeit der open admission an. So haben die Betroffenen die Möglichkeit, sich im Bedarfsfall ohne ärztliche Rücksprache im Krankenhaus wieder selbst aufzunehmen (Gamborg & Madsen, 1997). Falls diese Wiederaufnahme oder eine verzögerte Krankenhausentlassung aufgrund eines unzureichenden Leistungsangebots der Gemeinde entsteht, kann die jeweilige Region die entstehenden Mehrkosten gegenüber der Gemeinde geltend machen (Merlis, 2000). Hierdurch wird ein finanzieller Anreiz für ein bedarfsgerechtes Gesundheits- und Sozialsystem gesetzt.

Präventive Hausbesuche

Ein weiterer wichtiger Eckpunkt der heutigen pflegerischen Versorgung wurde 1998 durch die Einführung des präventiven Hausbesuchs, per Gesetz, geschaffen. Das Gesetz verpflichtete die Gemeinden dazu, allen Personen ab 75 Jahre zweimal pro Jahr, einen präventiven Hausbesuch anzubieten (Vass et al., 2004). Hierbei stellen die Stärkung des Vertrauens älterer Menschen in das Sozialsystem und das frühzeitige Erkennen eines Hilfebedarfs die Hauptziele dar (Ströbel & Weidner, 2003). Laut einer nationalen Evaluation nahmen seit der Einführung im Jahr 1998 ca. 60% der ab 75jährigen Dänen das aufsuchende Angebot an (Vass et al., 2005). Die konkrete Umsetzung des Gesetzes sieht in der Gemeinde Sollerod folgendermaßen aus (Ströbel & Weidner, 2003):

  • Ein multiprofessionelles Team aus Pflegenden, Ergotherapeuten und Physiotherapeuten ist für die praktische Durchführung zuständig.
  • Alle Teammitglieder haben Erfahrungen im Bereich der Altenhilfe.
  • Der Beratungsbesuch umfasst ein unstrukturiertes Gespräch mit den leitenden Themengebieten Gesundheit, Alltagsbewältigung, soziale Einbindung und Zukunftsbewältigung.
  • Die Senioren bestimmen letztlich die Gesprächsthemen.
  • Wird während des Gesprächs ein Problembereich identifiziert, wird dieser nach Absprache mit den Betroffenen durch Assessmentverfahren näher untersucht.
  • Falls keine schwerwiegenden Gesundheitsprobleme bestehen, liegt die Ergebnisumsetzung in der Verantwortung der Klienten.
  • Ein Besuch dauert im Durchschnitt ca. eine Stunde.

Die Umsetzung des präventiven Hausbesuchs variierte stark zwischen den einzelnen Gemeinden, beispielsweise liegt die Durchführung in anderen Gemeinden in der Hand der Hausärzte (Ströbel & Weidner, 2003). Daneben hatten bis zum Jahr 2005 weniger als 50% der Gemeinden spezielle Leitlinien oder Qualitätskriterien definiert. Aus diesem Grund wurde im Mai 2005 das Gesetz zum präventiven Hausbesuch reformiert. Seitdem gilt das Angebot nur noch für Personen ab 75 Jahre, die noch keine Home Help oder Home Nursing Leistungen erhalten und es werden von jeder Gemeinde qualitätssichernde Maßnahmen verlangt (Hendriksen & Vass, 2005).

Mitgestaltungsmöglichkeiten für Betroffene

Die Leistungsempfänger werden im dänischen Sozial- und Gesundheitssystem je nach Gemeinde stark in die Ausgestaltung des Versorgungsangebotes einbezogen. Ein Beispiel hierfür ist die Stadt Aalborg, die in jedem ihrer Stadtviertel eine gewählte Betroffenenvertretung eingeführt hat. Diese ermöglicht es, die unterschiedlichen Bedürfnisse der hilfs- und pflegebedürftigen Menschen verstärkt in die Planung des Leistungsangebots einzubeziehen. So kann beispielsweise gezielter auf kulturelle Unterschiede in den einzelnen Stadtteilen eingegangen werden (Petersen, 1992).

Bedeutung informeller Helfer

Neben dem Leistungsangebot der Regionen und Gemeinden spielen insbesondere die Kinder von hilfs- und pflegebedürftigen Menschen eine entscheidende Rolle bei der Sicherstellung der Versorgung (Hansen B. E., 2002). So sind 95% der Kinder in die Versorgung ihrer Eltern mit einbezogen und dies, obwohl 80% aller erwerbsfähigen Frauen berufstätig sind (Jarden & Jarden, 2000). Sie übernehmen vor allem organisatorische Aufgaben wie Behördengänge, die Regelung der Finanzen oder die Erledigung von Einkäufen. Die Übernahme körperbezogener oder haushaltsbezogener Hilfen wie die Körperpflege oder die Wohnungsreinigung ist dagegen eher unüblich (Hansen B. E., 2002).

Die Erbringung ehrenamtlicher Aufgaben ist ein eher neues Phänomen im dänischen Sozial- und Gesundheitssystems, das aber durch ein Gesetz (Social Service Law) seit 1988 mit jährlich 700.000 $ gefördert wird (Jarden & Jarden, 2000). Hierunter fallen beispielsweise Besuchsdienste (visiting friends) oder der Aufbau von Telefonketten für vereinsamte und alleinstehende Menschen (Hansen B. E., 2002).

Pflegeurlaub

Durch den Social Security Act der im Jahr 1990 verabschiedet wurde, besteht in Dänemark die Möglichkeit des Pflegeurlaubs. Eine Bezugsperson, die kein direkter Angehöriger sein muss, kann so in der Endphase des Lebens die pflegerische Versorgung des Sterbenden übernehmen und erhält dafür einen finanziellen Ausgleich (Gamborg & Madsen, 1997). Dieser Lohnersatz ist begrenzt auf die Höhe des Einkommens eines Haushalts- und Pflegehelfers, kann aber in speziellen Fällen auch erhöht werden (Hansen B. E., 2002). Neben diesem finanziellen Ausgleich kann die Bezugsperson Unterstützung durch eine Community Nurse oder einen Haushalts- und Pflegehelfer erhalten (Gamborg & Madsen, 1997). Bisher wird die Möglichkeit des Pflegeurlaubs aber nur wenig genutzt (Merlis, 2000).


Auswirkungen der Neuausrichtung des dänischen Gesundheits- und Sozialsystems

Auswirkungen des Skaevinge Projektes 1984 – 1988

Die Gemeinde Skaevinge lag zu Beginn des Projektes im Jahr 1984 an der Spitze der Pro-Kopf-Ausgaben für Langzeitpflege in Dänemark. Nach dem Projektabschluss kam eine unabhängige Evaluation zu dem Ergebnis, dass für das Jahr 1998 die durchschnittlichen Kosten für Langzeitpflege in der Gruppe der mindestens 67jährigen bei 5.340 $ lag. Damit befanden sich die Kosten im Mittelfeld aller dänischen Gemeinden. Hier lagen die Aufwendungen im selben Jahr zwischen 3.386 $ und 8.923 $ pro hilfs- und pflegebedürftiger Person. Gleichzeitig hat sich der Gesundheitsstatus der Einwohner Skaevinges verbessert (Stuart & Weinrich, 2001b). So stieg der Anteil der Personen, die mit ihrer Gesundheit zufrieden waren, zwischen 1985 und 1997 von 29% auf 41% an (Wagner, 2001). Insgesamt konnten durch die Projektmaßnahmen mehr hilfs- und pflegebedürftige Menschen von den Sozial- und Gesundheitsleistungen profitieren, bei gleich bleibenden Kosten (Wagner, 1994).

Die Krankenhauseinweisungsrate der Personen zwischen 75 bis 84 Jahre konnte während des Projektes um 25% reduziert werden. Daneben war auch die Verweildauer im Krankenhaus rückläufig, diese war 60% niedriger als der Durchschnitt Dänemarks (Stuart & Weinrich, 2001b). Somit lag die durchschnittliche Bettennutzung pro Einwohner in Skaevinge im Jahr 1990 bei 2,2 Tagen, während sie in dänischen Durchschnitt bei 3,71 Tagen lag (Wagner, 2001). Im Jahr 1991 wurden in Skaevinge 39% weniger Krankenhausbetten benötigt als in allen anderen Gemeinden der Region, dieser Unterschied hatte 1986 nur 13% betragen (Wagner, 1994). Für diese positive Entwicklung werden folgende Faktoren verantwortlich gemacht (Stuart & Weinrich, 2001b):

  • ein langer, sorgfältiger und vorausschauender Prozess in den alle Beteiligten involviert und am Entscheidungsprozess beteiligt werden
  • motiviertes Personal
  • ein Schwerpunkt in der Sozial- und Gesundheitsversorgung auf der Prävention

Durch die Projektmaßnahmen konnte keine positive Wirkung im Bezug auf die ADL’s der hilfs- und pflegebedürftigen Menschen festgestellt werden (Stuart & Weinrich, 2001b). Trotzdem zeigten sich Erfolge in der Gruppe der ehemaligen Bewohner des Altenpflegeheims. So bereiteten sich mehr Betroffene ihr Essen eigenständig zu oder kümmerten sich selbstständiger um die Reinigung der Wohnung als zuvor (Wagner, 1994).

Durch die Umwandlung des Altenpflegeheims in ein Gesundheitszentrum mit privaten Mietwohnungen wurde auch die Verantwortung für die Medikamenteneinnahme vom Pflegepersonal auf die Betroffenen rückübertragen. Diese Verantwortungsverschiebung und die Sensibilisierung für die Medikamenteneinnahme durch die Pflegenden führten dazu, dass mehr Hilfs- und Pflegebedürftige als zuvor ihre Medikation völlig eigenständig einnahmen. Daneben konnte der Gebrauch von Sedativa von 33% auf 15% gesenkt und der Medikamentenverbrauch insgesamt signifikant reduziert werden (Wagner, 1994).

Die Inanspruchnahme der Gesundheitsdienste konnte in Skaevinge ebenfalls reduziert werden. So benötigte die Bevölkerung im Jahr 1992 19,8% weniger Hausarztkonsultationen, 19,9% weniger Facharztkontakte und 29,6% weniger Physiotherapiebesuche als die Einwohner der restlichen Gemeinden in der Region (Wagner, 1994).

Grundsätzlich bleibt festzuhalten, dass vor allem die ehemaligen Bewohner des Altenpflegeheims einen höheren Grad an Autonomie und Selbstbestimmung im Verlauf des Projektes hinzugewonnen haben (Wagner, 1994). Aus Sicht der Gesundheitsakteure ist es durch die Etablierung des multiprofessionellen Teams zudem leichter geworden auf veränderte Bedarfe flexibel zu reagieren. Darüber hinaus werden die Entscheidungen und Handlungen im multiprofessionellen Team für alle Mitglieder transparenter. Dies führt zu einem größeren Verständnis und Wissen der Akteure untereinander (Wagner, 2001).


Auswirkungen präventiver Hausbesuche

Ausgangspunkt für die gesetzliche Verankerung des präventiven Hausbesuchs in Dänemark war eine randomisierte kontrollierte Studie aus dem Jahr 1984 (Jarden & Jarden, 2000). Im Rahmen dieser Studie konnten die Altenpflegeheim- und Krankenhauseinweisungen durch präventive Hausbesuche reduziert werden (Hendriksen et al., 1984). Seitdem sind alle Gemeinden Dänemarks verpflichtet den präventiven Hausbesuch als Regelleistung anzubieten (Vass et al., 2004). Da es aber an Daten fehlt, wie dieses Angebot am effektivsten umgesetzt werden kann ist es zu einer Vielzahl an Variationen gekommen (Vass et al., 2005).

Eine Form des präventiven Hausbesuchs, die 1992 in der Gemeinde Roskilde erprobt wurde, setzt im Nachgang an einen Krankenhausaufenthalt an. Hierbei erhielten die Betroffenen einen Tag nach ihrer Entlassung einen Besuch durch eine Community Nurse und zwei Wochen nach Entlassung einen Besuch durch ihren Hausarzt. Ziel der Besuche war es, unvorhersehbare Probleme während des Übergangs von der akutstationären zur ambulanten Versorgung zu identifizieren und die bereits eingeleiteten Maßnahmen zu evaluieren. Im Rahmen dieser Studie konnte durch die präventiven Hausbesuche die Einweisungsrate in ein Altenpflegeheim ein Jahr nach dem Krankenhausaufenthalt signifikant gesenkt werden. Dagegen konnte bei der Krankenhauseinweisungsrate und der Mortalität kein signifikanter Unterschied festgestellt werden (Hansen F. R. et al., 1992).

Ein weiteres Beispiel für die Umsetzung des präventiven Hausbesuchs stellt die Untersuchung von Avlund et al. (2002) dar. In dieser Studie wurde die Wirkung eines fünfmaligen Hausbesuchs in den ersten sechs Wochen nach der Krankenhausentlassung bei internistischen und geriatrischen Patienten durch ein multiprofessionelles Team geprüft. Es konnte anhand des Barthel Index eine positive Entwicklung der körperlichen Funktionsfähigkeit bei den internistischen Patienten nachgewiesen werden. Eine positive Wirkung bei den geriatrischen Patienten konnte dagegen nicht festgestellt werden. Insgesamt kommen die Autoren zu dem Ergebnis, dass das Angebot des präventiven Hausbesuchs jeweils an die speziellen Bedarfe einzelner Betroffenengruppen angepasst werden muss (ebenda).

Poulstrup und Jeune (2000) untersuchten in ihrer Studie die Wirkung des präventiven Hausbesuchs im Rahmen der Sturzprävention. Alle Einwohner zwischen 70 und 79 Jahren der Region Vejle erhielten einen Hausbesuch von einer Community Nurse oder einem Hausarzt. Hierbei war es das Ziel, mögliche Sturzrisikofaktoren zu erkennen und – wenn möglich – diese zu reduzieren. Alle Personen, die bereits Home Help Leistungen erhielten, bekamen ebenfalls Informationen zum Thema Sturz und es wurde versucht Risikofaktoren zu identifizieren. Daneben wurden Informationen zum Thema Sturz für alle Interessierten in die Öffentlichkeit transportiert. Insgesamt wurde durch diese Maßnahmen eine nicht signifikante Reduktion von 14% in der Anzahl aller Frakturen erreicht. Die Anzahl der Frakturen der unteren Extremitäten konnte jedoch signifikant um 33% gesenkt werden. Diese Ergebnisse sind vor allem auf die positive Wirkung des präventiven Hausbesuchs bei Frauen zurückzuführen (ebenda).

Die positivere Wirkung des präventiven Hausbesuchs auf Frauen wurde auch in einer Untersuchung von Vass et al. (2004) festgestellt. So konnte eine signifikante Verbesserung der körperlichen Funktionsfähigkeit bei Frauen erreicht werden, während diese bei Männern nicht erfolgte. Die Studienintervention bestand aus zwei präventiven Hausbesuchen pro Jahr. Hierbei wurde die körperliche Funktionsfähigkeit erhoben und daraus Veränderungen in der medizinischen und pflegerischen Versorgung abgeleitet. Gründe für die bessere Wirkung des präventiven Hausbesuchs bei Frauen werden in einem stärker ausgeprägten Gesundheitsbewusstsein und einem engeren Kontakt zu Gesundheitsleistungen gesehen (ebenda).

Nutzung von Wohnformen

Vor der Ambulantisierung des dänischen Sozial- und Gesundheitssystems gab es Wartelisten für den Einzug in ein Altenpflegeheim. Diese waren nach der verstärkten Etablierung alternativer Wohnformen rückläufig (Meijer et al., 2000). Daneben ging auch die Anzahl der Personen, die in Altenpflegeheimen leben, zurück. So sank die Anzahl aller Personen ab 67 Jahren in Altenpflegeheimen von 6,6% im Jahr 1982 auf 4,6% im Jahr 1996 (Merlis, 2000).

Aufgrund der geringeren Inanspruchnahme dänischer Altenpflegeheime und einer damit einhergehenden finanziellen Entlastung der Gemeinden konnte der Ausbau der ambulanten Versorgung verstärkt gefördert werden. Insgesamt konnten so die Ausgaben für Langzeitpflege in Dänemark von 2,6% des Bruttoinlandsproduktes im Jahr 1982 auf 2,3% im Jahr 1994 gesenkt werden (Merlis, 2000).

Zufriedenheit der Dänen mit ihrem Sozial- und Gesundheitssystem

Insgesamt sind 90% der Dänen mit ihrem Sozial- und Gesundheitssystem zufrieden (Skuban, 2003). Damit liegt die Zufriedenheit in Dänemark höher als in jedem anderen Land der Europäischen Union, einschließlich Frankreich und Deutschland deren pro Kopf Ausgaben für die Gesundheit höher liegen (Wagner, 2001).

Eine Studie, die Ende der 1980er Jahre durchgeführt wurde, kam zu dem Ergebnis, dass durch die verstärkte Ambulantisierung ein Einstellungswechsel in der dänischen Bevölkerung eingesetzt hat. So sahen die Befragten dem eigenen Alterungsprozess optimistischer und selbstbewusster entgegen. In einer anderen Studie fühlten sich die Hilfs- und Pflegebedürftigen sicherer durch die Einführung der 24-Stunden-Pflegedienste (Stuart & Weinrich, 2001a).

Trotz dieser überwiegend positiven Bewertung des dänischen Sozial- und Gesundheitssystem führen regionale qualitative Unterschiede in der Versorgung zu Unzufriedenheit bei den Betroffenen. Einige Gemeinden haben ihr Leistungsangebot stark zurückgefahren und kommen ihren Verpflichtungen erst nach Rechtsstreitigkeiten nach (Stuart & Weinrich, 2001a).


Diskussion

Ausgehend von der Fragestellung „Wie wird die ambulante pflegerische Versorgung in Dänemark umgesetzt?“ wurde im Rahmen dieser Arbeit eine Literaturrecherche in den Datenbanken „Medline®“, „CINAHL®“ und „Carelit®“ durchgeführt. Anschließend wurde die als relevant identifizierte Literatur im Hinblick auf die Fragestellung ausgewertet. Dabei ist ein Überblick über die jüngeren historischen Entwicklungen, die Ist-Situation und die Auswirkungen der Neuausrichtung des dänischen Sozial- und Gesundheitssystems entstanden. Zur detaillierteren Beschreibung des Versorgungssystems in Dänemark wären dänische Sprachkenntnisse notwendig. Dennoch ist eine Gegenüberstellung der beschriebenen Ergebnisse vor dem Hintergrund der Vielzahl an Herausforderungen des deutschen Pflegesystems sinnvoll. Hierbei soll diskutiert werden, inwieweit das dänische Sozial- und Gesundheitssystem Lösungsansätze für Deutschland liefern kann.

Die zukünftig starke Zunahme hilfs- und pflegebedürftiger Menschen und eine gleichzeitige Abnahme des familiären Pflegepotentials führen in Deutschland laut Schnabel (2007) zum so genannten Heimsog. Hiermit beschreibt er eine Verschiebung ambulanter familiärer Versorgung zugunsten einer beruflichen stationären Versorgung (ebenda). Diese Entwicklung würde nicht nur den Bedürfnissen der Bevölkerung widersprechen, die eine häusliche Versorgung bevorzugen (Landtag NRW, 2005), sondern auch zu einem massiven Ausgabenwachstum der Pflegeversicherung führen. Nachdem die Ausgaben der gesetzlichen Pflegeversicherung im Jahr 2005 bei 17,9 Milliarden Euro lagen, geht Schnabel für das Jahr 2050 von einem Anstieg zwischen ca. 30,4 und ca. 40,7 Milliarden aus. Dazu kommen noch zusätzlich private und kommunale Ausgaben für die pflegerische Versorgung (Schnabel, 2007).

Einige Elemente des dänischen Sozial- und Gesundheitssystems könnten hier Alternativen aufzeigen, um diese Entwicklung abzuschwächen. So zeigen die dänischen Ergebnisse, dass die Eckpfeiler „Ambulantisierung“ und „Prävention“ in der Versorgung, mehr Menschen bei gleich blei- benden Kosten von Leistungen profitieren lassen (Wagner, 1994). Durch die Einführung der 24-Stunden-Pflegedienste wurde in Dänemark eine Alternative zur stationären Versorgung geschaffen. Daneben werden durch Home Help den hilfs- und pflegebedürftigen Menschen wichtige Leistungen zur Verfügung gestellt, ohne die ein Verbleib im häuslichen Umfeld oft nicht möglich ist. Durch den Aufbau eines solchen Versorgungsangebots würde in Deutschland eine echte Alternative, neben den osteuropäischen Pflegenden, zur stationären Versorgung entstehen. Insbesondere für die zunehmende Zahl dementiell erkrankter Menschen (Robert Koch Institut, 2005) könnte durch die Etablierung von 24-Stunden-Pflegediensten und Home Help–Angeboten eine Alternative zur Übersiedlung in ein Altenpflegeheim geschaffen werden.

Eine weitere wichtige Maßnahme stellt der intensive Auf- und Ausbau teilstationärer Wohnformen und insgesamt alten- und behindertengerechter Wohnungen in Dänemark dar. Dieser sollte auch in Deutschland weiterverfolgt werden, um so den Bedürfnissen der Betroffenen zu entsprechen und einem Heimsog mit entsprechenden Kosten entgegenzuwirken.

Die durchschnittliche Verweildauer in der akutstationären Versorgung lag laut OECD im Jahr 2005 in Deutschland bei 8,7 Tagen während sie in Dänemark nur 3,4 Tage betrug. Im Jahr 1985 lag die durchschnittliche Verweildauer in Dänemark noch bei 7,8 Tagen (Oecd, 2006). Diese massive Reduktion der Verweildauer in Dänemark konnte nur mit Hilfe des intensiven Ausbaus ambulanter Versorgungsangebote erreicht werden. Daher ist auch aus diesem Grund der Aufbau von 24-Stunden-Pflegediensten in Deutschland erforderlich.

Des Weiteren muss die noch unzureichende Koordination und Vernetzung zwischen ambulanten und stationären Versorgungsleistungen in Deutschland verbessert werden (Robert Koch Institut, 2004). Hier kann die ausgeprägte Zusammenarbeit zwischen Krankenhaus und ambulanter Versorgung in Dänemark wichtige Ideen zur Weiterentwicklung in Deutschland liefern. Eine intensive Vernetzung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung nach dem Vorbild des integrierten Hilfesystems lässt sich in Deutschland allerdings nur schwer umsetzen. Während in Dänemark fast alle Leistungen von öffentlichen Organisationen erbracht und finanziert werden, gibt es in Deutschland eine Vielzahl an Leistungserbringern und Kostenträgern mit jeweils unterschiedlichen Interessenslagen. Aufgrund dessen dürfte es in Deutschland schwierig sein, Pflegende sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich einzusetzen, es sei denn ambulanter Dienst und stationäre Einrichtung wären Bestandteil eines Unternehmens.

Die starke präventive Ausrichtung des dänischen Sozial- und Gesundheitssystems zeigt sich vor allem im Leistungsangebot des präventiven Hausbesuchs. Dessen positive Auswirkungen konnten in mehreren Studien belegt werden, wobei die effektivste Form der Umsetzung noch unklar ist. Trotz dieser noch offenen Fragen könnte der präventive Hausbesuch auch in Deutschland einen Beitrag dazu leisten, die Selbstständigkeit und das Sicherheitsgefühl der Betroffenen zu erhöhen. Nebenbei könnten so auch die Kosten für die stationäre Versorgung gesenkt werden.

In Dänemark gibt es im Gegensatz zu Deutschland keinen formellen Pflegebedürftigkeitsbegriff der den Zugang zu pflegerischen Leistungen eröffnet. Somit haben alle Hilfs- und Pflegebedürftigen auf der Grundlage eines Assessments, das auf ihrem individuellen Bedarf basiert, einen Leistungsanspruch. Dies führt dazu, dass nicht wie in Deutschland beispielsweise dementiell Erkrankte aufgrund des an körperlichen Funktionseinschränkungen orientierten Pflegebedürftigkeitsbegriffs von Leistungen ausgeschlossen oder aber benachteiligt werden. Diese individuelle Einschätzung des tatsächlichen Pflegebedarfs wäre auch für Deutschland sinnvoll, da sie den Blickwinkel auf die tatsächlich notwendige pflegerische Versorgung erweitern würde. Welcher Leistungsanspruch sich aus einer solchen Bedarfseinschätzung ableiten lässt, ist letztendlich eine gesellschaftspolitische Entscheidung die entweder wie in Dänemark zu einer vollständigen Bedarfsdeckung oder einer Leistungsdeckelung wie in Deutschland führt.

Die Angehörigen sind in Dänemark wie auch in Deutschland stark in die Versorgung hilfs- und pflegebedürftiger Menschen eingebunden. In Deutschland stellt die Familie den größten Pflegedienst der Nation dar (Landtag Nrw, 2005) und ist damit vor allem auch in die direkte pflegerische Versorgung der Betroffenen eingebunden. Im Gegensatz dazu erledigen die Angehörigen in Dänemark vor allem anfallende administrative Aufgaben im Rahmen der pflegerischen Versorgung. Aufgrund dieser unterschiedlichen Aufgabenzuteilung für pflegende Angehörige kann das dänische System kaum Hinweise auf eine bessere Begleitung und Beratung dieser Zielgruppe liefern. Eine Ausnahme stellt hierbei der dänische Pflegeurlaub mit seinen Lohnersatzleistungen dar. Dieses auch in Deutschland seit längerem geforderte Entlastungsangebot für pflegende Angehörige soll in Deutschland erstmals durch die Reform zur nachhaltigen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung eingeführt werden (Bundesministerium Für Gesundheit, 2007). Da die deutsche Pflegezeit jedoch nicht mit einem finanziellen Lohnausgleich einhergehen wird, erscheint die praktische Umsetzung fraglich.

In Deutschland ist die Frage, ab welchem Qualifikationsniveau welche Leistungen erbracht werden dürfen, weitgehend unbeantwortet und oft von der Personalausstattung des einzelnen Pflegedienstes abhängig. Diese Frage scheint in Dänemark durch die klare Abgrenzung der Dienste in Home Help und Home Nursing und den damit verbundenen Qualifikationsniveaus relativ klar. Mit welchen Auswirkungen eine solche Aufteilung einhergeht, bleibt offen und vor dem Hintergrund eines deutschen Pflegeverständnisses fraglich.


Schlussfolgerungen

Vor dem Hintergrund der hier vorgestellten Ergebnisse und der Diskussion besteht eine Aufgabe der deutschen Pflegewissenschaft – neben der Entwicklung eigener Konzepte darin – mögliche internationale Lösungsansätze auf ihre Übertragbarkeit zu prüfen. Die Pflegewissenschaft kann so zu einer Verbesserung der Versorgungssituation beitragen und gleichzeitig die Umsetzung nicht effektiver Konzepte verhindern. Bei der Etablierung und Überprüfung neuer Versorgungskonzepte sollte eine klare Schwerpunktsetzung in Bezug auf eine Förderung der Ambulantisierung und der Prävention erfolgen. Hierdurch würde den Wünschen der Betroffenen nach einer möglichst langen häuslichen Versorgung entsprochen. Darüber hinaus kann so die Selbstständigkeit und Autonomie der Hilfs- und Pflegebedürftigen möglichst lange erhalten werden. Ganz konkret sollten die Pflegewissenschaft und Pflegepraxis die Umsetzungsmöglichkeiten und Auswirkungen folgender – auch in Dänemark praktizierter – Versorgungsansätze verstärkt auf ihren Nutzen für Deutschland untersuchen:

  • der präventive Hausbesuch als Möglichkeit zur Verhinderung von Pflegebedürftigkeit und zur Optimierung des Übergangs zwischen Akut- und Langzeitversorgung
  • die Etablierung von 24-Stunden-Pflegediensten, um damit eine legale Alternative zur stationären Versorgung zu ermöglichen
  • Möglichkeiten zur stärkeren Koordination und Vernetzung von Pflegeleistungen, beispielsweise im Rahmen der Integrierten Versorgung
  • die Auswirkungen neuer Wohnformen wie zum Beispiel Wohngemeinschaften für dementiell Erkrankte im Vergleich zu Altenpflegeheimen
  • der nur vorübergehende Einsatz stationärer Versorgungsleistungen zur Krisenintervention beziehungsweise Rehabilitation beispielsweise im Rahmen der Kurzzeitpflege oder Patientenhotels, anstatt stationärer Pflege als Endstation

Daneben muss verstärkt untersucht und diskutiert werden, welches Qualifikationsniveau für welches Leistungsangebot erforderlich ist und welche Auswirkungen damit verbunden sind. Hierbei wird im Besonderen zu prüfen sein, welches Qualifikationsniveau zur Betreuung und hauswirtschaftlichen Versorgung hilfs- und pflegebedürftiger Menschen nötig ist. Denn nur so kann die Voraussetzung für ein bedarfsgerechtes, finanzierbares und legales Angebot in diesem Bereich geschaffen werden. Insgesamt sollte im Rahmen aller Qualifizierungsmaßnahmen ein Schwerpunkt auf der Prävention von Pflegebedürftigkeit und einer verbesserten Zusammenarbeit zwischen allen an der Versorgung beteiligten Akteuren liegen. Um eine nachhaltige Weiterentwicklung und Finanzierung des Pflegesystems in Deutschland zu erreichen sollte die Politik ihr Handeln am tatsächlich vorhandenen Pflegebedarf ausrichten und damit nicht an einseitigen Kostenerwägungen. So sollte zu Beginn der Reformbemühungen zunächst die Frage nach dem Bedarf und einer möglichen Zielsetzung beantwortet werden. In einem zweiten Schritt muss dann diskutiert werden, wie diese Ziele finanziert werden.

Die Politik in Deutschland ist gefordert, den Bedürfnissen der Bevölkerung nach einem möglichst langen Verbleib im eigenen zu Hause Rechnung zu tragen. Dazu müssen Finanzierungsanreize zu einem Ausbau der ambulanten Versorgungsstrukturen wie beispielsweise 24-Stunden-Pflegedienste geschaffen werden. Daneben muss die Finanzierung bereits erprobter Konzepte mit einer präventiven Ausrichtung wie zum Beispiel die Familiengesundheitspflege sichergestellt werden.


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Glossar

Ambulantisierung – Prozess der für die Auslagerung sozialer und gesundheitlicher Versorgungsleistungen aus dem stationären in den ambulanten Sektor und generell für die Akzentverschiebung in Richtung auf eine prioritär ambulante Versorgung steht. (Schaeffer & Ewers, 2001).

Kompressionsthese – geht davon aus, dass die steigende Lebenserwartung dazu führt das sich gesundheitliche Beeinträchtigungen in ein höheres Lebensalter verlagern, dies würde zu einem Anstieg der Anzahl der Pflegebedürftigen bis zum Jahr 2040 auf ca. 2,69 Millionen führen (Robert Koch Institut, 2004).

Medikalisierungsthese – geht davon aus, dass eine steigende Lebenserartung zu einer längeren Morbiditätsphase führt, dies würde zu einem Anstieg der Anzahl der Pflegebedürftigen bis zum Jahr 2040 auf ca. 4,4 Millionen führen (Robert Koch Institut, 2004).

Solidaritätsprinzip – Die Mitglieder einer Solidargemeinschaft gewähren sich im Bedarfsfall gegenseitig Hilfe und Unterstützung. Bei dieser Hilfe und Unterstützung handelt es sich, im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland, um einen Rechtsanspruch gegenüber der Solidargemeinschaft (Simon, 2005).

Status-quo Prognose – geht davon aus, dass die Inzidenz und Prävalenz der Pflegebedürftigkeit sich zukünftig nicht verändern, dies würde zu einem Anstieg der Anzahl der Pflegebedürftigen bis zum Jahr 2040 auf ca. 3,2 Millionen führen (Robert Koch Institut, 2004).

Subsidaritätsprinzip – Hilfe und Unterstützung für den Einzelnen werden von der Solidargemeinschaft erst dann übernommen, wenn dieser oder eine kleinere Solidargemeinschaft (Familie) mit der Last überfordert sind (Simon, 2005)




Gegenüberstellung wichtiger Aspekte des Pflegesystems in Deutschland und Dänemark

Deutschland Dänemark
Leitendes Grundprinzip Absicherung im Rahmen der traditionellen Sozialversicherungslogik („kontinentaleuropäischer“ oder „Bismarcktyp“) mit Betonung des Subsidaritätsprinzips, Pflegeversicherung als „Zuschussversicherung“ Staat als Instanz für Finanzierung und Erbringung der Dienste für alle Bürger („universales Staatsbürgerversorgungsprinzip“ oder „sozialdemokratischer Wohlfahrtsstaat“), Betonung des Solidarmoments (Finanzierung aus allen Einkommen, Bedarfsorientierung)
Wichtigste gesetzliche Grundlagen SGB XI, BSGH Sozialführsorgegesetz, Gesetze über Wohungen für Ältere und Behinderte
Existenz eines formellen Pflegebedürftigkeitsbegriffs genau („gerichtsfest“) definiert, Ziel: Ausgabensteuerung nein, individuelles bedarfsorientiertes Assessment
Ausgestaltung des Leistungskatalogs Budgetprinzip („Deckelung“), Einnahmeorientiert Bedarfsprinzip
Leistungsformen Sach- und Geldleistungen im ambulanten Bereich, pauschale Geldleistung in der stationären Pflege Überwiegend Sachleistungen, für die Versorgung sterbender Angehöriger Pflegegeld als Lohnersatzleistung
Anspruchsvoraussetzungen Mitgliedschaft in der Pflegeversicherung, fünf Jahre Mindestversicherungszeit, Pflegebedürftigkeit im Sinne des §14 SGB XI Einwohner der Gemeinde, Leistungsanspruch nach konkreter Einzelentscheidung der Gemeinde
Wahlfreiheit freie Auswahl des Leistungsanbieters keine Wahlfreiheit des Leistungsanbieters
Akteure Pflegekassen (Verwaltung, Beitragseinziehung, Finanzierung von Pflegeleistungen, „Zulassung“ und Kontrolle der Pflegedienste), Länder (Subventionierung der Investitionskosten von Pflegediensten), Leistungserbringer (gemeinnützige, private und kommunale Einrichtungen und Dienste) Gemeinden finanzieren und erbringen autonom Pflegeleistungen, gemeinnützige oder private Pflegedienste spielen eine nur geringe Rolle
Finanzierung Beiträge aus abhängigen Beschäftigungsverhältnissen Steuerfinanzierung

angelehnt an (Skuban, 2003)

Suchstrategie Literaturarbeit 2007

Suche Datum Datenbank Suchbegriffe Limits Treffer relevante Treffer davon neue Treffer
1 17.05.2007 Medline „long term care“ or „insurance, long term care“ and „denmark“ nur englische und deutsche Literatur 80 5 5
2 17.05.2007 Medline “community health nursing” and “denmark” (verwendet für community based care) nur englische und deutsche Literatur 401 2 2
3 24.05.2007 Medline “nursing services” or “insurance, nursing services” and “denmark” (hier gehören auch home nursing und home care services zu) nur englische und deutsche Literatur 502 13 9
4 24.05.2007 Medline “public health nursing” and “denmark” nur englische und deutsche Literatur 86 0 0
5 24.05.2007 Medline “house calls” and “denmark” nur englische und deutsche Literatur 32 3 1
6 23.05.2007 CINAHL “long term care” and “denmark” 21 7 4
7 25.05.2007 CINAHL “community health nursing” and “denmark” 21 5 2
8 25.05.2007 CINAHL “public health nursing” and “denmark” 5 2 1
9 25.05.2007 CINAHL “nursing services” and “denmark” 19 4 1
10 25.05.2007 CINAHL “home health care” and “denmark” 28 14 2
11 25.05.2007 CINAHL “home visits” and “denmark” 13 5 1
12 25.05.2007 Carelit 7.1/2002 “Dänemark” 51 7 7
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