Akute Verwirrtheit

Hinter Akuter Verwirrtheit verbirgt sich beim älteren Menschen häufig ein Delir (im übertragenen Sinne: wahnsinnig sein, irre sein). Das Delir ist eine Störung des Bewusstseins und der kognitiven Funktionen. Die Ursachen des Delirs können vielfältig sein, besonders bei älteren Personen ist die Ursache zumeist multifaktoriell. Zur Definition gehört in der Psychiatrie, dass es sich dabei um eine vorübergehende und reversible Störung handelt. In der Regel bildet sich das Vollbild des Delirs innerhalb von Stunden (z. B. nach Alkoholvergiftung) bzw. einigen Tagen zurück.

Organische Ursachen

Organische Ursachen können sein:

1. Vergiftungsfolgen von Alkohol/Drogen/Medikamenten/Medikamentenentzug
   • Alkohol
   • Kokain u. a.
   • Umwelt- und Industriegifte
   • Medikamente (Antibiotika, Anti-Parkinson-Mittel, Diuretika…)
2. Metabolische Störungen:
   • Elektrolytstörungen
   • Dehydration
   • Vitaminmangel (Thiamin, Vit. B12)
   • Anämie
   • Hypoglykämie
3. Zerebrale Erkrankungen:
   • Schädel-Hirn-Trauma
   • Subdurales Hämatom
   • Hirntumor, Metastasen
   • Meningitis, Enzephalitis
4. Kardiovaskuläre und pulmonale Erkrankungen
   • Myokardinfarkt
   • Herzinsuffizienz
   • Herzrhythmusstörungen
   • Hypotonie, Schock
5. Chronische und akute Infektionen:
   • Sepsis
   • Pneumonie
   • Harnwegsinfektionen
   • Abdominale Erkrankungen
6. Extrazerebrale Neoplasien (HIV-Infektion)
7. Fieber, Hyperthermie, Hitzeschlag, Verbrennungen

Nicht organische Ursachen

1. Sensorische Deprivation oder Überstimulation
2. Seh- und Hörstörungen
3. Umgebungswechsel (z.B. Hospitalisation), Milieufaktoren
4. Angst
5. Schmerzen
6. Immobilität, Bewegungsmangel
7. Obstipation und Harnverhalt
8. Psychose?

Risikofaktoren

Je mehr Ursachen und begünstigende Faktoren zusammenkommen, desto größer ist auch das Risiko des/der Klienten/Innen, ein Delir zu entwickeln. Bedeutende Risikofaktoren bei alten Menschen können sein :

• Schwere der Grunderkrankung
• Multimorbidität
• Medikamenten- und Alkoholabhängigkeit
• Operationen, v.a. ungeplante chirurgische Eingriffe
• Frakturen, unkontrollierte Schmerzen
• Demenz und andere chronische kognitive Beeinträchtigungen
• Fortgeschrittenes Alter
• Infektionen, Fieber
• Hör- und Sehstörungen
• Depression, Angst

Häufigkeit

Die Häufigkeit des Delirs bei geriatrischen Patienten schwankt stark. Es tritt am häufigsten bei älteren Menschen ab dem 65. Lebensjahr auf. Das Delir ist nicht nur eine der häufigsten psychiatrischen Störungen beim alten Menschen, sondern auch eines der häufigsten atypischen Krankheitszeichen des alten Menschen. Es kann z.B. das auffälligste Symptom eines Herzinfarktes oder einer Pneumonie sein.

Delirien sind Notfälle, die sofortiger und sorgfältiger Abklärung sowie intensiver Überwachung und Betreuung bedürfen. Die Betreuung des deliranten Klienten ist nicht einfach, da dieser sich nicht kooperativ, (vermeintlich) aggressiv oder auch destruktiv verhält. Dadurch ist die Arbeitsbelastung des Pflegepersonals beträchtlich.

Verlauf und Prognose

Als Delir gilt in der Psychiatrie nur eine vorübergehende und reversible Störung. In der Regel bildet sich das Vollbild des Delirs innerhalb einiger Tage zurück. In ungünstigen Fällen, v.a. wenn das Delir und die Ursachen nicht behandelt werden oder aber wenn gleichzeitig eine degenerative Hirnerkrankung vorliegt, kann das Delir auch einige Wochen dauern oder zum Tod führen. Bei Vorliegen einer schweren Grunderkrankung kann ein deliranter Zustand aber Zeichen des Finalstadiums sein, wo eine intensivmedizinische Intervention wenig sinnvoll wäre.

Die mittlere Dauer des Delirs beträgt etwa acht Tage. Für eine erfolgreiche und schnelle Beendigung des Delirs ist eine rasche Behandlung der zu Grunde liegenden Ursache wichtig.

Das Erkennen des Delirs

Aufgrund der vielen möglichen Ursachen des Delirs gibt es kein einheitliches diagnostisches Vorgehen.

Das Pflegepersonal spielt aufgrund seines ständigen direkten Kontaktes zum Klienten eine wichtige Schlüsselrolle in der frühzeitigen Erkennung des Delirs und möglicher Prodromalsymptome. Die regelmäßige, geplante und bewusste Überprüfung des mentalen Status des älteren Klienten ist von zentraler Bedeutung für das richtige Erkennen und vor allem für die frühzeitige Diagnose eines Delirs. In der Pflegedokumentation befanden sich bei einer Studie viel häufiger Hinweise auf einen akuten Verwirrtheitszustand des Klienten als in der ärztlichen Dokumentation. Wichtig ist es, dass das Pflegepersonal ausreichendes Wissen über das Thema Delir hat (Bedeutung, Entstehung, Behandlung, usw.), die Symptome des Delirs kennt, die Risikopatienten identifiziert und gezielt beobachtet, um Verhaltensauffälligkeiten und Veränderungen der kognitiven Funktionen sowie des Bewusstseins erkennt, mit Hilfe der dazu notwendigen Instrumente, die zur Verfügung stehen müssen. Das Pflegepersonal hat die Aufgabe, die Veränderungen und Auffälligkeiten genau zu dokumentieren und die Informationen an die Mitarbeiter (insbes. Ärzte) weiterzugeben. Die regelmäßige, geplante und bewusste Überprüfung des mentalen Status des älteren Klienten ist von zentraler Bedeutung für das richtige Erkennen und vor allem für die frühzeitige Diagnose des Delirs. Die fremdanamnestischen Angaben sind eine wichtige Informationsquelle. Gerade bei dementen Patienten, die stationär aufgenommen werden, ist eine ausführliche Anamnese und Fremdanamnese sinnvoll, um Klarheit zu gewinnen über das Krankheitsstadium und das Ausmaß der aktuellen Beeinträchtigungen.

Assessmentinstrumente zur Erkennung eines Delirs

Es gibt vier diagnostische Instrumente, um akute Verwirrtheitszustände zu identifizieren und um den Schweregrad eines Delirs zu erheben:

NEECHAM Confusion Scale

Sie wird vom Pflegepersonal verwendet. Die Skala ist in drei Teile gegliedert: 1. Verarbeitung von Informationen - in diesem Teil wird die kognitive Leistungsfähigkeit überprüft. 2. Verhalten - in diesem Teil werden die Verhaltensauffälligkeiten, die in Zusammenhang mit einem Delir stehen können, überprüft. 3. Kontrolle physiologischer Parameter - in diesem Teil werden die Vitalparameter, die Sauerstoffsättigung und die Harninkontinenz überprüft. Die NEECHAM-Skala eignet sich als Screening-Instrument, das auch den Beginn und leichte Formen eines akuten Verwirrtheitszustands anzeigt. Gibt das Ergebnis einen beginnenden oder bestehenden akuten Verwirrtheitszustand an, sollte eine genaue Untersuchung und Abklärung durch den Arzt erfolgen

CAM-Confusion Assessement Method

Die CAM wurde als diagnostisches Instrument für die Erkennung des Delirs bei geriatrischen Klienten/Innen entwickelt. Inzwischen wird die CAM auch als Screeninginstrument für das Pflegepersonal vorgeschlagen. Sie wird in Form eines Fragebogens durchgeführt. Die Klienten/Innen werden in Hinblick auf neun typische Symptome überprüft:

1. Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf
2. Aufmerksamkeitsstörung
3. Desorganisiertes Denken
4. Veränderung des Bewusstseinszustandes
5. Desorientiertheit
6. Gedächtnisstörung
7. Wahrnehmungsstörung
8. Psychomotorische Verlangsamung oder Erregung
9. Veränderter Schlaf-Wach-Rhythmus

DRS-Delirium Rating Scale

Diese Skala dient der Quantifizierung der Schwere eines Delirs. Dies wird vom Psychiater angewandt und dient auch der Verlaufskontrolle. Folgende Punkte werden überprüft und eingestuft:

1. Zeitlicher Beginn der Symptome
2. Wahrnehmungsstörungen
3. Halluzinationen
4. Wahn
5. Psychomotorische Verhalten
6. Kognitiver Status
7. Organische Störungen
8. Schlaf-Wach-Rhythmus
9. Affektlabilität
10. Variabilität der Symptome

MCV-Nursing Delirium Rating Scale

Dabei handelt es sich um eine etwas vereinfachte Form der DRS, die für die Anwendung durch das Pflegepersonal entwickelt wurde und die die Schwere der Symptome beurteilt. Die Skala berücksichtigt sieben Kennzeichen des Delirs:

1. Halluzinationen
2. Psychomotorische Erregtheit
3. Rückzug von der Umwelt, psychomotorische Verlangsamung
4. Kognitive Defizite
5. Schlaf-Wach-Rhythmus
6. Affektlabilität
7. Variabilität der Symptome

Die Behandlung des Delirs

Die Behebung oder Korrektur eines Delirs besteht in der kausalen Therapie. Wichtig ist eine intensive und unterstützende Betreuung der KlientIn. Voraussetzung für eine adäquate Behandlung ist eine konkrete Diagnose, da nicht immer ganz klar zu sagen ist, ob es sich um ein Delir oder Demenz handelt. Dazu ist eine eingehende körperliche und neurologische Untersuchung nötig.

Kausale Therapie

Zu den ersten Maßnahmen zählt die Kontrolle der aktuellen Medikamente. Es sollten v.a. alle Arzneimittel mit endelirogenen und anticholinerger Wirkung abgesetzt werden. Nur bei absoluter Notwendigkeit sollte auf Medikamente ausgewichen werden, die keine unerwünschten Nebenwirkungen (das Delir betreffend) verursachen. Auf Drogen und Alkohol ist zu verzichten, beim Entzugsdelir werden ggf. Substitutionspräparate angewendet.

Milieutherapeutische Maßnahmen

Sie berücksichtigen die besonderen Probleme und Bedürfnisse des Klienten mit Delir und versuchen, die verschiedenen Symptome positiv zu beeinflussen. Die wichtigsten Verhaltensmaßnahmen und Interventionen :

• Orientierende Maßnahmen und Kommunikation - der Klient sollte beispielsweise regelmäßig über den Aufenthaltsort, den Tag und die Tageszeit informiert werden (z. B. im Zimmer durch eine gut sichtbare Uhr und einen Kalender, auf welchem der aktuelle Tag gut erkennbar ist, etc.)
• Gewährleistung einer ruhigen, klar strukturierten Umgebung, dadurch Reizkontrolle - z.B. zu viele Gegenstände im Zimmer vermeiden, wenn möglich, den Patienten in einem Einzelzimmer unterbringen; nur mit jeweils einer Aufgabe, Frage, Erklärung oder anderem gezielten Reiz konfrontieren)
• Aufrechterhaltung der Fähigkeiten des Klienten, z.B. Korrektur sensorischer Defizite: Seh- und Hörhilfen überprüfen und ggf. reinigen. Die Autonomie des Klienten sollte dabei durch weitgehende Selbstpflege und Beteiligung an der Behandlung erhalten werden.
• Allgemeine Haltung: Eine respektvolle, unterstützende und verstehende Haltung gegenüber dem Klienten ist das Fundament der Pflegebeziehung. Das Ziel ist die Orientierung des Klienten zu fördern, ihm ein Gefühl von Sicherheit zu vermitteln, seine Ängste und seine Erregung zu mäßigen. Dabei könnte auch eine einfache und unmissverständliche emotionale Zuwendung und sanfter körperlicher Kontakt hilfreich sein. Der Klient sollte immer beobachtet und ernst genommen werden.

Milieutherapeutische Maßnahmen können zur Minderung der Symptomatik beitragen, sie sind leicht umsetzbar und frei von Nebenwirkungen. In der Betreuung deliranter Klienten werden sie leider häufig noch zu wenig berücksichtigt, während die medikamentöse Beruhigung des Klienten, besonders bei hyperaktiven Delirien, zu den häufigsten und zuerst angewandten Maßnahmen zählen.

Unterstützung der Klienten und Vermeidung von Komplikationen

Allgemeine Maßnahmen

Die Pflege des deliranten Klienten erfordert viel Zeit und Aufmerksamkeit. Komplikationen müssen verhindert und die Sicherheit des Klienten gewährleistet werden. Ein deliranter Klient zeigt häufig gefährliche Verhaltensweisen, so dass die Gefahr der Selbstverletzung besteht und Unfälle drohen. Daher sind eine engmaschige und kontinuierliche Überwachung und intensive Pflege nötig. Die Pflege der deliranter Klienten muss genau geplant werden. Folgende Aspekte sind wichtig zu berücksichtigen:

• Regelmäßige Mobilisation des Klienten
• Ungestörte Schlafperioden und die Wiederherstellung des normalen Schlaf-Wach-Rhythmus
• Selbstfürsorgedefizite erfassen und in Pflegeplanung berücksichtigen
• Angehörige immer miteinbeziehen

Die Prävention des Delirs

Das Ziel der Primärprävention besteht darin, die Inzidenz von Krankheiten zu vermindern, indem gegen die Krankheitsursachen und die entsprechenden Risikofaktoren vorgegangen wird . Gerade beim Delir überschneiden sich Primär- und Sekundärprävention häufig und kommen gleichzeitig zur Anwendung. Präventionsmaßnahmen beruhen in erster Linie auf:

1. Identifikation der Risikopatienten und der jeweiligen Risikofaktoren des Klienten
2. gezielten Interventionsstrategien zur Reduktion der Risikofaktoren des Klienten
3. Überprüfung des mentalen Status des Klienten bei der Aufnahme sowie regelmäßige Kontrollen zur frühzeitigen Erkennung des Delirs.

Je mehr Risikofaktoren sich summieren, desto anfälliger ist der Klient für ein Delir. Deshalb gilt es, die Risikofaktoren zu reduzieren bzw. so weit als möglich zu korrigieren. Die präoperative Korrektur metabolischer Störungen, das Absetzen unnötiger Medikamente, die Behandlung somatischer und neurologischer Erkrankungen sind wichtige Maßnahmen der Prophylaxe. Ein Aspekt der Prävention ist die Kontrolle und Behandlung der verschiedenen medizinischen Probleme des Klienten, im Grunde genommen fast alle somatischen Störungen Einfluss auf ein Delir haben können. Andererseits müssen auch die nicht organischen oder pharmakologischen Risikofaktoren berücksichtigt werden. Psychologische Stressoren (Ängste, Anpassungsprobleme an eine ungewohnte Umgebung oder eine neue Lebenssituation), sensorische und kognitive Defizite müssen erfasst und beeinflusst werden. Zur Risikoabschätzung sind bei älteren Klienten die Überprüfung von Orientierung, Gedächtnis und Aufmerksamkeit mittels kognitiver Tests sowie die Anamnese psychiatrischer Erkrankungen, aber auch früherer Delirien wichtig.

Die Prävention des Delirs bei älteren Menschen

Milieutherapeutische Maßnahmen spielen auch in der Prävention des Delirs eine nicht unbedeutende Rolle. Sie beeinflussen vor allem die oben genannten psychologischen Stressoren sowie die sensorischen und kognitiven Probleme des Klienten positiv . Inouye entwickelt ein Präventionsprogramm zur Reduzierung der Risikofaktoren des Klienten, mit dem Ziel die Entwicklung eines Delirs bei älteren Menschen zu vermeiden. Es beruht auf der Kontrolle von sechs Risikofaktoren durch entsprechende Gegenmaßnahmen:

1. Kognitive Beeinträchtigung: Maßnahmen zur Förderung der Orientierung und gezielt Stimulation der kognitiven Fähigkeiten
2. Schlafentzug/-mangel: nicht medikamentöse schlaffördernde Maßnahmen, Lärmreduktion, Schlafphasen nicht stören
3. Immobilisation: regelmäßige Mobilisation der älteren Menschen gewährleisten, Anwendung immobilisierender Gegenstände vermeiden
4. Sehstörung: Sehhilfe, Beleuchtung anpassen
5. Hörstörungen: Hörgeräte besorgen, regelmäßig Ohrenpflege durchführen, spezielle Kommunikationstechnik verwenden
6. Dehydratation: frühzeitiges Erkennen, zum Trinken auffordern, ggf. Volumensubstitution

Das Präventionsprogramm erwies sich als erfolgreich. Seine Stärke liegt in der Primärprävention. Es hat keinen Einfluss auf die Schwere trotzdem entwickelter Delirien.

Milisen untersuchte den Effekt eines interdisziplinären Interventionsprogramms, das in erster Linie vom Pflegepersonal ausging und umgesetzt wurde, auf die Inzidenz sowie auf den Verlauf (Schwere und Dauer) postoperativer Delirien von Klienten/Innen (Durchschnittsalter über 80 Jahre). Die Interventionen umfasste folgende Maßnahmen:

• Ausbildung in Bezug auf Pathophysiologie, Diagnose, Behandlung des Delirs sowie in Bezug auf die Identifikation von Risikofaktoren und Präventionsstrategien des Pflegepersonals.
• Ausbildung zur Anwendung der NEECHAM Confusion Scale, welche zur regelmäßigen Überprüfung des mentalen Status eingesetzt wird.
• Konsultation von Experten
• Verabreichung der Schmerztherapie laut eines genauen Protokolls, um eine gute Kontrolle der Schmerzen zu gewährleisten.

Die Inzidenz des Delirs konnte durch diese Maßnahmen kaum reduziert werden, dafür aber die Dauer und Schwere. Es sollte also überlegt werden, die verschiedenen präventiven Ansätze zu kombinieren, um einen größeren Erfolg zu erzielen. In jedem Fall müssen sowohl im Bereich der Primär- als auch im Bereich der Sekundärprävention alle Anstrengungen unternommen werden, um das Problem Delir in den Griff zu bekommen.

Literatur

• Bickel, Horst: Deutsche Version der Confusion Assessment Method (CAM) zur Diagnose eines Delirs. In: Zeitschrift Psychosomatik und Konsiliarpsychiatrie. Springer, Berlin. Volume 1, Number 3 / Juli 2007, Seiten 224-228, 24. Juli 2007. ISSN 1862-8818, DOI 10.1007/s11800-007-0041-9. (PDF, 263,6 KB; Der Beitrag stellt eine Lang- und eine Kurzfassung der CAM in deutscher Sprache vor.)
• Elie M., et al: Delirium Risk Factors in Elderly Hospitalized Patients. Clinical Review. Journal of General Internal Medicine 1998; 13:204-212.
• Füsgen: Delir, 2000.
• Inouye S. K., et al: Clarifying Confusion: The Confusion Assessment Method. Annals of Internal Medicine 1990; 113: 941-948.
• Inouye S. K., et al: A Multicomponent Intervention to Prevent Delirium in Hospitalized Older Patients. The New England Journal of Medicine 1999; 340:669-676.
• Milisen K., at el: A Nurse-Led Interdisciplinary Intervention Program for Delirium in Elderly Hip-Fracture Patients. JAGS 2001; 49: 523-532.
• Neelon V. J., et al.: The NEECHAM Confusion Scale: Construction, Validation and Clinical Testing. Nursing Research 1996; 45: 324-330.
• Trzepacz P. T., et al: A Symptom Rating Scale for Delirium. Psychiatry Research 1988; 23: 89-97.
• Trzepacz: A Review of Delirium Instruments, 1994.
• Trzepacz; Aspetti: Neuropsichiatrici del delirium, 2000.
• Van Soest: Akute Verwirrtheit bei geriatrischen Patienten, 2001.

Weblinks

• Delirium

• Eamonn M. P. Eeles, Ruth E. Hubbard, u. a: Hospital use, institutionalisation and mortality associated with delirium. In: Age Ageing 2010, 39: 470-475; doi:10.1093/ageing/afq052 (Engl. N über 100 und größere Vergleichsgruppe. Zusammenhang mit erhöhter Mortalität, keine längere Verweildauer in Kliniken)

Siehe auch

• Delirium