Dokumentation

Dokumentation im Medizin- und Qualitätskontext

Einleitung

Dokumentation spielt sowohl im medizinischen/gesundheitswissenschaftlichen Bereich als auch im Qualitätsmanagement eine zentrale Rolle. Sie umfasst das gezielte Erfassen, Festhalten und Nachverfolgen von Informationen, die für eine sachgerechte Patientenversorgung bzw. die Sicherstellung und Verbesserung von Qualitätsstandards unverzichtbar sind. Im Alltag ermöglicht Dokumentation eine lückenlose Kommunikation zwischen Fachpersonen und dient als rechtliche Absicherung. Fachlich ist sie unabdingbar für die kontinuierliche Qualitätssicherung und Patientensicherheit 12.

Dokumentation im Gesundheitswesen

Medizinische Dokumentation bezieht sich vor allem auf die systematische Erfassung patientenbezogener Daten. Dazu gehören neben Angaben zur Person, Anamnese, Befunden und Diagnosen auch die Dokumentation von Behandlungsmaßnahmen und deren Verlauf. Die Dokumentation ermöglicht es, Behandlungen nachvollziehbar zu machen, Risiken durch bekannte Vorerkrankungen zu minimieren und die Behandlungskontinuität zu sichern. Sie dient auch der Kommunikation zwischen verschiedenen behandelnden Fachpersonen und Krankenhäusern. Zudem ist die Dokumentation rechtlich verpflichtend und Grundlage für Abrechnungen mit Krankenkassen 134.

Die medizinische Dokumentation wird zunehmend digitalisiert, um eine bessere Verfügbarkeit und Sicherheit der Daten zu gewährleisten. Fachkräfte wie medizinische Dokumentare spielen dabei eine wichtige Rolle bei der Kodierung von Diagnosen und Therapien, Qualitätssicherung und Schulung anderer Mitarbeitenden 35.

Dokumentation in der Qualitätssicherung

Dokumentation im Qualitätsmanagement dient dazu, alle relevanten Prozesse und Maßnahmen klar, vollständig und nachvollziehbar festzuhalten. Sie stellt sicher, dass Qualitätsstandards eingehalten werden und hilft bei der kontinuierlichen Verbesserung von Produkten und Dienstleistungen. Wesentliche Anforderungen an die Dokumentation sind Vollständigkeit, Klarheit, Aktualität und Zugänglichkeit. Die Dokumente müssen regelmäßig bewertet und aktualisiert werden, um der Entwicklung von Anforderungen gerecht zu werden. Eine gut organisierte Dokumentenlenkung und Zugriffsverwaltung unterstützen die Sicherheit und Integrität der Informationen 2678.

Im Qualitätsmanagement sind Dokumentationen wie Qualitätshandbücher, Verfahrensanweisungen, Prüfprotokolle und Schulungsunterlagen wichtige Werkzeuge. Sie helfen, Fehler zu vermeiden und gewährleisten eine transparente Nachverfolgbarkeit von Prozessen 67.

Verschiedene Perspektiven auf Dokumentation

Aus alltagsnaher Sicht dient Dokumentation vor allem der Orientierung und Informationsweitergabe. Für Patientinnen und Patienten schafft sie Vertrauen und Sicherheit. Fachlich betrachtet ist Dokumentation ein zentraler Bestandteil der Behandlungs- und Qualitätssicherung, der gesetzlichen Vorgaben folgt. Kritisch wird manchmal die Dokumentationslast gesehen, die den Arbeitsaufwand für Fachkräfte erhöht, jedoch ist deren Bedeutung für eine sichere Versorgung und Rechtssicherheit unumstritten 9104.

Relevanz und Verknüpfungen

Dokumentation ist eng verwoben mit anderen Bereichen wie der Pflegedokumentation, Patientenrechte, Digitalisierung im Gesundheitswesen und Qualitätsmanagementsysteme. Sie bildet die Grundlage für eine reibungslose Zusammenarbeit im Gesundheitswesen und unterstützt flächendeckend die Qualitätssicherung in verschiedensten Branchen.

Quellen

Was ist medizinische Dokumentation und was gehört dazu? Klinische Dokumentation im Krankenhaus Dokumentation im Qualitätsmanagement Dokumentationspflicht