Dokumentation

Die Pflegedokumentation ist eine Sammlung von Schriftstücken, die sich auf den Pflegeprozess bei einem Pflegebedürftigen beziehen. Mit der Pflegedokumentation werden alle eine Person betrefffenden Informationen an einer Stelle aktuell zusammengeführt und die einzelnen Arbeitsschritte der Pflege festgelegt. Damit kann der Pflegeprozess nachvollziehbar gestaltet, ausgewertet und angepasst werden. Eine sinnvolle Pflegedokumentation erleichtert die Kooperation innerhalb des Behandlungs- und Pflegeteams, dient dem Nachweis der erfolgten Pflegemaßnahmen und ist die Grundlage zur Feststellung der Pflegestufe. Sie ist damit ein wichtiges Arbeitsmittel der Pflege.

Rechtlich ist die Gesamtheit der Unterlagen ein zusammengehörendes Dokument, das nicht verfälscht werden darf.

Die Pflegedokumentation als notwendiges Handwerkszeug

Die jeweilige Dokumentationsmappe ist eine Form der Pflegedokumentation, die alle Leistungsnachweise, Pläne und systematische oder gelegentliche Berichte über den Pflegeverlauf einer Person in einer individuellen Akte zusammenführt. Die Vorteile liegen in der Zusammenfassung aller Informationen, aus der heraus Veränderungen in der Pflege und Versorgung einer Person schnell zu begründen sind. Sie ersetzt Sammellisten oder Übergabebücher, in denen alphabetisch oder chronologisch berichtet oder aufgezählt wird, was von Pflegekräften einer Arbeitsgruppe getan wurde.


Welche Ziele soll sie unterstützen?

Das System soll gleichzeitig eine individuelle Versorgungs- und Pflegeplanung und eine flexible Arbeitseinteilung für die einzelnen MitarbeiterInnen der verschiedenen beteiligten Dienste ermöglichen (während oder nach der Übergabe).

Ein erster Überblick über zentrale Probleme, Bedürfnisse und pflegerische Aufgaben bei einer Person ist auf dem Planungsblatt und bei den Stammdaten schnell möglich. Das setzt eine Gliederung der Stammdaten und sonstigen Informationen nach Wichtigkeit voraus. Unwichtiges sollte auf Rückseiten oder Ergänzungsblätter angeordnet werden und durch einen Verweis auffindbar sein. Bereits bei der Draufsicht von außen geben Signale für die kommende Schicht oder auf Dauer Hinweise (z.B. BZ-Test, Arzt-Verordnung, Besuch bei … ).

Die Arbeitsgruppe kann Fortschritte in der Pflege hin zu den verfolgten Pflegezielen überprüfen oder anregen.

Alle Informationen werden immer direkt der Person und nicht allgemeinen Übersichten oder stationsweiten Datensammlungen zugeordnet. Außerdem muß die zeitliche Abfolge eindeutig erkennbar sein.

Die Handhabung ist leicht erlernbar (oder sollte es sein). An den meisten Stellen ist nur eine Bestätigung und Abzeichnung erforderlich. Damit sollen auch Mitarbeiterinnen/-er zur Benutzung gewonnen werden, die aus Angst vor eigenen Fehlern beim Schreiben einer Dokumentation ablehnend gegenüber stehen.

Der Umfang der gesammelten Formulare zu einer Person darf nicht allein durch seine Menge zur Unübersichtlichkeit führen (vgl. hierzu die Diskussion unter dem Stichwort Entbürokratisierung).

Der Zeitraum, der durch den aktuellen Bericht in der Mappe abgedeckt wird, braucht nur etwa die letzten sechs Monate zu umfassen. Auf Daten, die aus rechtlichen oder praktischen Gründen in anderen Abteilungen vorliegen, soll es deutliche Hinweise geben. Abgelegte Daten und Berichte von früher müssen leicht zugänglich gehalten werden (Archivierung). Die Grundinformationen müssen allerdings ständig aktualisiert werden und sind immer sofort greifbar zu halten.

Die Infoblätter zu einer Person in jeweils einer Mappe sollen auch gruppenweise zusammengefaßt auf einer anderen als der bisherigen Planette angebracht werden können, um das Pflegesystem Gruppen- oder Bezugspflege zu unterstützen.

Was muss dokumentiert werden?

Bei der Frage, was dokumentiert werden muss und welche Angaben nicht erforderlich sind, hilft ein Merksatz von Reinhard Lay: "Was praxisrelevant, vergütungsrelevant, prüfungsrelevant oder juristisch erforderlich ist, wird vollständig, wahr und klar dokumentiert." [1] Oder: Alles, was zur Darstellung des Befindens und des Verlaufs der Pflege notwendig erscheint, ist in der Pflegedokumentation darzustellen.

Welche Teile soll die Pflegedokumentation enthalten?

Datei:Dokumappe.JPG
Pflegedokumentationsmappen im Krankenhaus

Das Dokumentationssystem wird üblicherweise in die Teile Informationssammlung, Pflegeplanung, Durchführung und Pflegebericht gegliedert.

In jeder Einrichtung sollten mindestens folgende Formulare existieren:

  • Stammblatt
  • Pflegeanamnese
  • Biografieblatt
  • Bogen für Ärztliche Anordnungen und Behandlungen
  • Medikamentenplan
  • Pflegeplanung,
  • Pflegebericht/ Beurteilung der Pflegewirkungen
  • Durchführungsnachweis

Zusatzblätter können sein: Screening- oder Assessmentinstrumente wie Risikoskalen, Schmerzerfassung, Dementia Care Mapping, Bilanzierungsprotokoll, Trinkprotokoll, Sondenernährungsplan, Überwachungsblatt, Krankenblatt/Fieberkurve, Jahresübersichten (Stuhlgang, Bad/Duschen, Friseur, Fußpflege, Arztbesuch, Blasenspülung, Katheterwechsel, Diät), Verwaltung von mitgebrachten Gegenständen und Geldern, Wunddokumentation. Hierbei ist zu beachten, dass eine Vielzahl verschiedener Formulare die Dokumentation eher unübersichtlich werden lässt und Doppeleintragungen fördert.

Stammblatt

Dieses Blatt enthält die Stammdaten: zum Teil unveränderliche persönliche Daten, aber auch einige, die ergänzt werden müssen oder die ihre Bedeutung mit der Zeit auch wieder verlieren (z. B. aktuelle Arztbesuche und lang zurückliegende). Insofern widerspricht das der Bezeichnung Stammdaten. Es sollte überprüft werden, welche Angaben für die Pflege erforderlich sind, ob beispielsweise Hinweise auf besondere Gefährdungen (durch Allergien, Krankheiten u.ä.) schnell ersichtlich sind. Es sollte klar ersichtlich sein, wer die Daten wann notiert hat.

Biografieblatt oder Angaben zum Lebenslauf

Im Altenpflegebereich besteht weitgehend Einigkeit über die Notwendigkeit, Infomationen über das Leben, den Lebenslauf systematisch aufzubewahren, um dann darauf zurückgreifen zu können, wenn diese Person selbst nicht in der Lage ist, darüber aktiv zu sprechen. Statt einem Text-Formular kann es sich auch um ein Fotobiografie (den Lebenslauf in wenigen Bildern) handeln. Inzwischen gibt es auch viele Computerprogramme, die das unterstützen.

Ärztliche Behandlungen

Namen und Erreichbarkeit von Ärzten, Therapeuten oder Behandlungszentren, die in die Versorgung eingebunden sind. Diagnosen, wichtige aktuelle und frühere Erkrankungen (Anamnese), Medikation bei Aufnahme, Dauermedikation, Bedarfsmedikation, BtM-Protokolle; für die Lieferung der verordneten Medikamente verantwortliche Apotheke; Notarztbesuch und -verordnungen; ständig zu beachtende ärztliche Verordnungen, Krankenhausaufenthalte; wiederkehrende Erkrankungen mit Notfallcharakter und deren Erstbehandlung).

Pflege

Die Pflegeanamnese gehört wie die Stammdatenerhebung und die Biografie zur Informationssammlung, ebenso die Erfassung individueller Gewohnheiten (evtl. nach ATL/AEDL) und die bisherige Pflege (Überleitungsbogen oder zusammenfassender Bericht). Zusammen mit Risikoeinschätzungen und dem Erkennen von Ressourcen wird die pflegerische Versorgung geplant: Pflegeziele, Tages- und Wochenstruktur, Reha-Beteiligung und ähnliches werden festgelegt. Meist befindet sich die Pflegeplanung auf einem Formular zusammen mit den Pflegezielen und -maßnahmen, die vorformuliert sein können. Dagegen wird der Pflegebericht meist frei formuliert, er beschreibt den Entwicklungsweg des Patienten in Zusammenhang mit der Pflege. Das Durchführungsprotokoll bezieht sich auf die Pflegemaßnahmen, die ihrerseits in Standards festgelegt sein sollten. In einigen Einrichtungen gibt es Formulare für Leistungsnachweise, die nach Kostenziffern aufgebaut sind. Ein Lagerungsplan für die Dekubitusprophylaxe, Ein- und Ausfuhrkontrollbogen und ähnliches kann bei Bedarf dazugenommen werden.

Rechtliche Bedeutung

Eine fehlende Pflegedokumentation hat Folgen für die Beweislast im Zivilprozess. Behauptet ein Pflegebedürftiger, dass er durch einen Pflegefehler einen Schaden erlitten hat, so muss er normalerweise darlegen und beweisen, dass die Pflege nicht fachgerecht durchgeführt wurde, dass dies schuldhaft war und dass der Pflegefehler den Schaden verursacht hat. Gelingt ihm der Beweis nicht, so verliert er den Prozess um Schadenersatz[2] und Schmerzensgeld[3].

Wurden die durchgeführten Pflegemaßnahmen dagegen nicht oder zweifelhaft dokumentiert, so müssen der Träger der Pflegeeinrichtung bzw. die namentlich erfasste Pflegekraft darlegen und beweisen, dass fachgerecht gepflegt wurde, wenn sie für eingetretenen Schaden nicht haften und einen Prozess nicht verlieren wollen. Diese Beweislastumkehr kann eingeräumt werden, dies muss jedoch nicht zwingend geschehen. Fehlende oder unzureichende Dokumentation erschwert die fachliche Beweisführung dann zusätzlich.

Bei nicht ausreichender Dokumentation erhält der Anspruchsteller zumindest Beweiserleichterungen. Das gilt beispielsweise, wenn entweder die Pflegektraft nicht namentlich erkannt werden kann oder auch, wenn eine erkennbare namentliche Nennung nicht sicher authentisiert ist. Das Unterlassen der Namensangabe ist also kein Schutz, sondern eine Belastung für die Einrichtung und für das gesamte Team.

Da die Pflegedokumentation Beweiswert hat, ist jede nachträgliche Änderung, die nicht als solche gekennzeichnet wird, eine Urkundenfälschung. Das gilt ebenso, wenn mit einer falschen Namensangabe über die Identität des Ausstellers getäuscht wird.

Der Gepflegte und auch ordnungsgemäß ermächtigte Dritte (Betreuer, Eltern etc.) haben einen Anspruch auf Einsichtnahme in die Pflegedokumentation. Hier gilt nichts anderes als bei der Behandlungsdokumentation eines Patienten. Selbst die Krankenkasse kann wirksam ermächtigt werden, nach gängiger Rechtsprechung[4] Einsicht in die Dokumentation ihres Versicherten zu nehmen .

Einarbeitung und Benutzung

Die Einarbeitung in die neue Pflegedokumentation muss von der Leitung und den Mitarbeitern der Einrichtung möglichst gemeinsam mit Schulungsbeauftragten des Herstellers vorbereitet werden können. Der Personal- und Zeitaufwand dafür und individuell zu veranschlagende Sicherheitsreserven sollten bekannt sein. Der Hersteller, der das nicht anbieten kann, verurteilt seine Kundschaft (das Krankenhaus, Heim, ambulante Dienste und die dort Beschäftigten) zu nicht vorher abschätzbaren Schulungskosten durch weitere externe Beratungsunternehmen. Eine andere gar nicht so seltene Folge: Das System wird nicht effektiv genutzt, weil seine Einführung neben dem laufenden Heimbetrieb kaum zu schaffen ist. Es wird zwar teilweise benutzt, ist aber in Wirklichkeit als ganzheitliches Steuerungshilfsmittel für die verschiedenen Leitungsebenen gescheitert.

Für die tägliche Benutzung einer Pflegedokumentation sollten Regeln, wie die folgenden Sätze, in jeder Einrichtung vereinbart werden:

  • Der jeweils aktuelle Zustand soll sich in der Dokumentation wiederfinden (zeitnahes Notieren).
  • Was nicht namentlich abgezeichnet wird, gilt als nicht erbracht.
  • Gleiche Abkürzungen und Symbole verwenden (Abkürzungliste)
  • Einheitlichkeit zwischen den Stationen.
  • Nachträgliche Änderungen müssen als solche kenntlich gemacht sein.
  • Ganzheitliche Pflege ist wesentlich mehr als ein ausgefülltes Dokumentationsformular - aber es dürfen keine wesentlichen Informationen verloren gehen.

Qualität bei der Pflegedokumentation

1. Vollständigkeit
2. Keine Doppelarbeit an verschiedenen Stellen
3. Berücksichtigung sozialer und emotionaler Aspekte

Vergleiche dazu:

Umstellung auf Netzwerk-gestützte Dokumentationssysteme

Für die Pflegedokumentation werden zunehmend computergestützte und in interne Netzwerke integrierte Dokumentationsprogramme eingesetzt, welche die herkömmliche Dokumentation auf Papier ersetzen. Richtig angewendet, können sie die Arbeit erleichtern.

Häufig wird die Nutzung der Computerprogramme aber noch als zusätzliche Belastung empfunden. Das hat verschiedene Ursachen:

  • unzureichende Abbildung der gültigen Pflegeplanung
  • fehlende Übersichtlichkeit der gültigen Eintragungen
  • fehlender Zusammenhang mit der gültigen ärztlichen Verordnung
  • fehlende Möglichkeiten des direkten Einstiegs in eine komplexe Menüstruktur
  • erforderliche Anmeldung mit Benutzername und Passworteingabe oder durch Ausweisbenutzung
  • unzureichende Flexibilität bei der Nutzung verschiedener Eingabemedien (Desktop, Laptop, Tablet-PC, Handheld, Touchscreen)
  • mangelhafte Anleitung und Einarbeitung in die Systematik der Benutzerführung

Weiter bleiben häufig die klassischen Fehlerquellen der Zuordnung durch …

  • unzureichende Identifikation der Patienten
  • unzureichende Identifikation der Medikation
  • unzureichende Hinweise auf verordnete, besonders zu beachtende Anweisungen
  • unzureichende Wiedergabe bereits bekannter Informationen

Die gewünschten Vorteile einer Zeit sparenden Lösung müssen mindestens sein …

  • Entfall jeder Zwischennotizen (Zettelwirtschaft), denn Zwischennotizen sind eine Fehlerquelle.
  • Vereinheitlichen der Eintragungen durch Verwendung von Texten aus der Arbeitsvorgabe (Textbausteine vorgegeben, Workflow) und einfache Quittierung
  • Transparenz der Zuordnung zur Pflegeperson, mindestens zur Kostenstelle und Transparenz für die PDL
  • gesicherte Abspeicherung/Ablage/Archivierung, um so Datenverluste zu verhindern
  • Unterstützung für die Verwaltung (Leistungserfassung für die Betriebsabrechnung, Controlling)

Die weiteren Vorteile in einer zusammenhängenden Lösung könnten sein …

  • Hinweise auf nächsten Einsatzort
  • Verringerung der Laufwege für die Pflegekräfte
  • Reduzierung der Wartezeiten

In einer Netzwerk-gestützten Dokumentation kann der gesamte Pflegeprozess im Vorlauf geplant werden und die jeweils nächste Schicht damit vorbereiten.

Besonders bei ungeplanten Anforderungen soll sie einen schnellen Überblick über verfügbare Pflegekräfte ermöglichen und die Übergabe vereinfachen.

Anbieter von Softwarelösungen für die stationäre Pflege sind unter anderen: Vita Nova, Connext, MICOS, C&S, DAN, Standard Systeme und GoDo-Systems. Vergleichbare mobile Lösungen sind im Markt gut eingeführt für die ambulante Pflege.

Weitere Tipps

  • Dokumentation soll zeitnah erfolgen (das vermeidet auch Übertragungsfehler[5] von zusätzlichen Notizzetteln, fahrlässige Fehlaufschreibungen oder das schlichte Vergessen von Informationen)
  • Die Pflegedokumentation soll sich auf die wesentlichen Aspekte beschränken und keine Formulierungen in epischer Breite enthalten.
  • Dokumentation dient primär als Informationsquelle für die an der Pflege beteiligten Mitarbeiter im Sinne der Qualitätssicherung. Eine Nutzung zur Beweissicherung im Rechtsstreit stellt lediglich eine nachgeordnete Funktion dar. Die pflegerische Arbeit wird nachvollziehbar und sichtbar gemacht. Andernfalls droht im Schadensersatzprozess die so genannte Beweislastumkehr.
  • Eine Dokumentation mit Abkürzungen, Symbolen, etc. ist zulässig, wenn die Bedeutung der Kürzel hinterlegt wird und auch noch nach Jahren nachvollziehbar ist.
  • Eine abgekürzte Pflegedokumentation unter Berufung auf Pflegestandards gilt als zulässig, wenn die zum Zeitpunkt der Dokumentation gültigen Standards auch noch nach Jahren nachvollziehbar bleiben (zugängliche Archivierung).
  • Die Pflegedokumentation muss für Fachleute verständlich sein (nicht im Sinne von Pflegeexperten, sondern eher jemand mit umfassender Ausbildung in Pflege oder Medizin), nicht unbedingt nicht für den Laien.

Literatur

Bücher:

  • Birgitt Budnik: Pflegeplanung - leicht gemacht. Unter Mitarbeit von Reinhard Lay und Bernd Menzel. Urban & Fischer, München, 5. Auflage 2005. ISBN 3-437-26952-6
  • Flumeri, Hochuli, Hunziker und andere: Pflegedokumentationen entsprechen nicht den Anforderungen. 1997
  • Susanne Graudenz: Der Pflegeprozess in der Pflegedokumentation von Krankenhäusern - Vorstellung eines Instrumentes zur Beurteilung und exemplarische Studie. Diplomica-Verlag, 2008, 179 S. ISBN 3836658372
  • Friedhelm Henke: Formulierungshilfen zur Planung und Dokumentation der Pflege. Kohlhammer Verlag, Stuttgart, 3. Auflage 2008, ISBN 978-3-17-020670-0
  • Friedhelm Henke: Pflegeplanung nach dem Pflegeprozess individuell - prägnant - praktikabel. Kohlhammer Verlag, Stuttgart, 3. Auflage 2006, ISBN 978-3-17-019315-4
  • Ulrike Höhmann, Heidi Weinrich, Gudrun Gätschenberger: Aufgedeckt und ausgemerzt: Mängel an Dokumentationssystemen. Die Bedeutung des Pflegeplanes für die Qualitätssicherung in der Pflege. Projekt des Agnes Karll Instituts, 1997.
  • Petra Keitel: Handlungsorientierte Pflegedokumentation. Kohlhammer Verlag, Stuttgart, 2007. ISBN 978-3-17-019302-4
  • Schär, Laux: Pflegeinformatik in der klinischen Praxis. Urban + Fischer, München, 2003. ISBN: 3437267809

- für die Altenpflege und Sozialstationen:

  • Elke-Erika Rösen: Dokumentation in der Altenpflege. Elsevier Urban & Fischer Verlag, München 2007. ISBN 3-437-27950-8
  • Uwe Brucker, Gerdi Ziegler: Grundsatzstellungnahme: Pflegeprozess und Dokumentation. Handlungsempfehlungen zur Professionalisierung und Qualitätssicherung in der Pflege. Hrsg.: Selbstverlag Medizinischer Dienste der Spitzenverbände der Krankenkassen e. V. (MDS), Essen 2005.

– für Hebammen:

  • Regine Knobloch, Monika Selow (Hrsg.): Dokumentation im Hebammenalltag. Grundlagen und praktische Tipps zur Umsetzung. Elsevier, 2010. 158 Seiten. ISBN 978-3-437-28150-1


Zeitschriften:

  • Angelika Abt-Zegelin, Hans Böhme, Peter Jacobs: „Patient unauffällig“ – Rechtliche und pflegefachliche Anforderungen an die Dokumentation. Teil 1-3. In: Die Schwester Der Pfleger-2004 [1]
  • Herberger Gabriele S, Hindermann Anke: Anforderungen an die Pflegedokumentation. Erleichterung durch prozessorientierte Software. In: Die Schwester/Der Pfleger-2004 [2]
  • Keitel, Petra: Pflegedokumentation - Aus Fehlern lernen. Teil 1 und 2. Pflegen Ambulant, 2007, Bibliomed Verlag, Ausgabe 2+3,
  • Anne Meißner u.a.: Gelebtes Leben sichtbar machen. Biografiearbeit mit EDV-Unterstützung. Pflegezeitschrift 5/2008:261-264
  • Hans P. Wittig: Pflichtenheft für eine Pflegedokumentation. In: Das Altenheim 31, 1992, S. 156-162

Weblinks

Software-Anbieter

Siehe auch

Einzelnachweise

  1. Reinhard Lay: Ethik in der Pflege. Ein Lehrbuch für die Aus-, Fort- und Weiterbildung. Schlütersche Verlagsgesellschaft, Hannover 2004, S. 157
  2. Schadenersatz
  3. Schmerzensgeld
  4. [Urteil des Landgerichts Dortmund vom 31.01.2008, Az: 5 S 77/07]
  5. Übertragungsfehler


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