Bsp. Pflegeplanung

Pflegeplanung Herr xx

1. Fassung

Probleme/Ressourcen

1.) Das Durchführen der vollständigen Körperpflege ist dem Patienten nicht alleine möglich, aufgrund seines allgemeinen Zustands und der Bewegungseinschränkungen, außerdem Bedarf es hin und wieder Anweisungen im Ablauf.

Ressource: Die Pflege von Gesicht und Oberkörper kann der Patient selbst durchführen. Bei der morgendlichen Pflege ist der Patient sehr kooperativ.

2.) Gefahr von allergischen Hautveränderungen, da der Patient viele Allergien hat, speziell bei Wirkstoffen die in Cremes und Waschzusätzen enthalten sind.

3.) Alleine ist es dem Patienten nicht möglich sich an- und auszukleiden da er sich nicht selbst aufsetzen kann und die Beine nicht erreicht. Nimmt Verunreinigung der Kleidung nicht immer wahr.

Ressource: Legt Wert auf eigene Kleidung, hilft viel bei den nötigen Bewegungsabläufen.

4.) Die Nahrungsaufnahme ist nur eingeschränkt möglich. Die Zubereitung speziell beim schmieren von Brot, öffnen von Deckeln bereitet ihm Schwierigkeiten.

Ressource: mit entsprechender Vorbereitung ist der Patient alleine.

5.) Wegen der Op war es nötig einen Blasenverweilkatheter zu legen, da eine Neigung zur Bildung von Nieren/Blasensteinen bestand. Es besteht die Gefahr der Infektion.

6.)AP-Anlage Neu Situation an die man sich erst gewöhnen muss und nicht sehr angenehm für den Patienten ist. Veränderung von Umgebungshaut, schlechte Heilung.

7.) Der Schlaf- Wach – Rhythmus des Patienten ist gestört, durch die neue Umgebung, schmerzliche Erinnerungen und der Teilweise auftretenden Orientierungsstörungen.

8.) Die Orientierung des Patienten, meist in Bezug auf die Zeit, selten örtlich oder zur Person ist leicht gestört. Dadurch gefährdet er sich auch selbst z.B. Versuch, aufstehen ohne vorhandene Prothese.

Ressource: Geht auf Erklärungen ein und nimmt sie meist an.

Gefahr eines Sturzes der zu weiteren Verletzungen und so zur Verschlechterung der Situation führen kann.

9.) Der Patient kann sich nur minimal alleine Bewegungen durchführen, aufgrund seiner Amputation und körperlichen Verfassung. Dies wiederum führt zu einem hohen Auflagedruck der die Ischämie der Haut und somit die Bildung eines Druckgeschwürs zur Folge haben kann. Risiko laut Bradenskala bei 14P = mittleres Risiko.

10.) Die Lunge ist aufgrund des vielen liegens nicht optimal belüftet, was zu einer Pneumonie führen kann. Atemskala gibt 8 Punkte an = gefährdet.

11.)Herr xx. hat eine bestehende PAVK und dadurch einen Ulcus Cruris Gefahr des Fortschreitens und drohender Amputation.

12.) Gefahr der Koagulation der Thrombozyten, Thrombenbildung. Führt zum Verschluss und kann eine Thrombose und Lungenembolie hervorrufe.

13.) Gefahr das Kontrakturen entstehen, aufgrund des vielen Liegens verkürzen sich die Sehnen.

Pflegeziele

1.)Der Patient ist gefördert und gefordert.

Hygiene ist gewährleistet und der Patient ist in seiner Intimsphäre nicht verletzt.

Akzeptiert die notwendige Hilfe.

2.)Die Gefahr von allergischen Reaktionen ist gemindert. Hautveränderungen bzw. Allergische Reaktionen werden erkannt und Reagiert.

3.)Der Patient fühlt sich wohl und gepflegt, ist angemessen gekleidet.

4.)Die Nahrungsaufnahme ist gewährleistet, Patient hat Appetit und es droht keine Gefahr der Mangelernährung

5.) Es kommt zu keinen Infektionen aufgrund des Blasenverweilkatheters.

6.) Der Patient gewöhnt sich an den AP. Es kommt zu keinen unangenehmen Gerüchen oder Verunreinigung wegen dem Stuhlgang. Das System was zu dem Patienten passt ist gefunden. Heilt gut, Umgebungshaut intakt

7.)Der Patient schläft in der Nacht, Tagsüber eher selten. Der Patient hat einen geregelten Tagesablauf.

8.)Der Patient fühlt sich nicht übergangen, nimmt Hilfsmittel an. Fühlt sich Verstanden. Strukturierter Tagesablauf.

Die Gefahr das der Patient stürzt ist stark gemindert und somit auch das er weitere Verletzungen erleidet, die ihn in seiner Genesung zurückwerfen.

9.) Es sind entsprechende Maßnahmen getroffen die dafür sorgen das der Patient nie einen zu hohen auf Lagedruck hat und was das Risiko der Entstehung eines Druckgeschwürs stark senkt. Hautveränderungen werden schnell erkannt und reagiert.

10.) Lunge ist gut belüftet, der Entstehung einer Pneumonie ist vorgebeugt.

11.)Verhinderung der Verschlechterung der Durchblutung, Ulcus cruris Behandlung findet statt mit modernen Wundverbänden und Material wird Hautsituation und Veränderungen angepasst. Verbesserung der Wunde, Heilung der offenen Stelle. Umdenken bei Stagnation.

12.)Virchow-Trias sind unterstützt, keine Koagulation, folgen sind verhindert.

13.)Der Patient ist beweglich, keine Kontrakturen.

Pflegemaßnahmen

1.)Der Patient wird im Bett gewaschen, hierbei werden ihm die Waschutensilien für Gesicht und Oberkörper gereicht die er unter Anleitung selbst wäscht. Der Rücken sowie die Beine werden beim Waschen vom Pflegenden übernommen. Intimbereich übernimmt der Patient teilweise.

Für die Rasur, Kämmen und Zähne putzen werden die Materialien gerichtet, so dass der Patient dies selbst durchführen kann.

2.)Es werden keine neuen Pflegeartikel angewandt, sondern nur die Produkte die er speziell dafür mitgebracht hat. Wenn doch die Notwendigkeit besteht dann wird die mit dem Arzt abgeklärt, wie bei Anwendung einer Wundauflage und zusätzlich tgl. die Haut auf Veränderungen kontrolliert.

3.)In Absprache mit dem Patienten Kleidung wählen. Ankleiden im Bett durch Lagewechsel rechts und links. Bei Verunreinigung entsprechender Kleidungswechsel.

4.)Zu den Mahlzeiten wird das Essen so vorbereitet das der Patient es gut erreichen kann und ohne Schwierigkeiten zu sich nehmen kann. ( Brot schmieren, Kaffee in Schnabelbecher, Deckel öffnen)

5.)findet tägl. eine entsprechende Intimhygiene statt mit Kontrolle auf Rötungen Schwellungen oder Schmerz. Katheter wird tgl. bzw. zusätzlich bei Bedarf entleert und der Urin beobachtet auf Veränderungen, agieren bei Auffälligkeiten.

6.)Wechseln von Platte bzw. Beutel bei Notwendigkeit. Ausstreifen des Beutels bei Ausscheidung, Kontrolle des Beutels 3mal pro Schicht. Reinigung mit Mullkompressen und klarem Wasser, bei Beutelwechsel zum Ausstreifen, Einmalwaschlappen. Bei Systemwechsel wir die Platte angepasst und Dokumentiert. Beobachten der Umgebungshaut.

7.)Anpassen der Umgebung, Erfragen der Rituale. Wenn Patient über Erinnerungen spricht zuhören. Sicherheit vermitteln. Lichtquellen nachts ausschalten und unnötige Lärm verhindern. Eventuell zweite Decke zur Nacht anbieten oder eine warme Milch/Tee, Fenster schließen.

8.)Gestaltung des Tagesablaufes, der sich wiederholt, Selbstständigkeit ist gefördert, Patient fühlt sich Sicher.

Zeit nehmen für Erklären der Umstände, nicht übergehen. Anbringen von Bettgitter mit Zustimmung der Betreuung.

9.)Der Patient hat eine Wechseldruckmatratzte Erhalten, zusätzlich werden Lagewechsel durchgeführt. 1mal pro Schicht wird der Patient mit Hilfe eines Liftes in den Stuhl mobilisiert. Kontrolle der Haut auf Rötungen und entsprechendes Handeln.

10.) Beim Rücken waschen tief ein und ausatmen lassen. Selbst Haare kämmen lassen. Anleitung mit dem Trie-Flow Gerät 3-mal tgl. ca. 4 Wiederholungen zur Einatmung, nicht bei COPD! (Gerät nicht für Einatmung verwenden Bakterien bläst Patient hinein und würde sie dann wieder einatmen andere Alternativen, Strohalm zum pusten um kleine Kügelchen aus Watte nach vorne zu treiben ) . Atemunterstützende Lagerungen (VATI) werden angewandt. Mobilisation in den Stuhl 2-mal tgl.

11.) Bein nicht hoch lagern. Wunddokumentation angelegt. Reinigung der Wunde mit NaCl mit hilfe von sterilen Tupfern und Pinzette, Versorgung mit Schaumstoff. Beobachtung auf Veränderungen Größe, Exsudat etc. und Dokumentation. Schutz vor Verletzungen mit Schlauchverband und Watte (nicht eng es darf keine Kompression entstehen), Zehen müssen sichtbar für Kontrolle sein!

12.) Verabreichen von Mono- Embolex nach a.A. Füße kreisen, heben senken des Knies jede Bewegung 5mal 3mal tgl. Ans Trinken erinnern, verändert wirkt auf Viskosität.

13.) Bewegungsübungen werden durchgeführt, wie Äpfel pflücken, Durchbewegen lassen der Extremitäten, 2-mal tgl. Zusätzlich gefördert beim Kämmen und mithilfe beim Ankleiden

Anmerkungen zur 1. Fassung

Nur ein Beispiel was bei unterstützend sein kann, aber keineswegs macht es Sinn, diese Planung zu übernehmen da Pflegeplanungen an den Patienten angepasst werden müssen!

Da fehlt irgendwie eine klare Ausgangssituation. Sind die Zahlen auf AEDL bezogen oder was? Einfach durchnummeriert?

Siehe auch

• Pflegeplanung (Fallbeispiel)

Demoversion von Pflegeplanung AEDL Blitz http://aroken.mail333.su/flashcard/Daniel/Pflegeplanung1.1-Demo.xls