Diagnosis Related Groups
Das Prinzip der Diagnosis Related Groups (DRG) als Entgeltsystem besteht darin, diejenigen Fälle im Krankenhaus zusammenzufassen, die in Bezug auf den diagnostischen, therapeutischen und versorgungstechnischen Aufwand von Beginn bis Ende des Krankenhausaufenthaltes einen ähnlichen Ressourcenverbrauch aufweisen, und dadurch auch in Bezug auf Kosten weitgehend homogen sind. Jeder Patient wird dabei genau einer Fallgruppe (DRG) zugeordnet. Dies soll stationäre Behandlung zu pauschalisierten Preisen ermöglichen.
deutschsprachig:
- G-DRG <-- die deutsche Version, verbindlich eingeführt seit Januar 2004
- SwissDRG, schweizer Variante der G-DRGs; inzwischen wieder verlassene Abrechnungsmodalität
International:
- PPS <-- die amerikanische Variante des DRG-Systems
Auswirkungen der Etablierung des DRG-Fallpauschalensystems auf die ambulante Pflege
Hintergrund
Das DRG-System wurde aufbauend auf Bestrebungen zur Qualitätssicherung vor mehr als 30 Jahren in
den Vereinigten Staaten als Schema zur Patientenklassifikation entwickelt. Alle im Einsatz befindlichen DRG-Systeme basieren auf dieser Grundform.
In Deutschland wurde im Rahmen des Gesundheitsreformgesetzes von 2000 das Krankenhausfinanzierungsgesetz neu gefasst. Hier wurde unter anderem in § 17b KHG festgelegt, dass zum 01.01.2003 ein für alle medizinischen Fachbereiche geltendes, leistungsorientiertes und pauschalisiertes Vergütungssystem für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen auf Basis der Diagnosis Related Groups (DRGs)einzuführen ist, welches sich an einem bereits international bewährten System orientiert. Das australische AR-DRG-System zeichnete sich durch die zutreffendste medizinische Differenzierung der DRGs aus, bot ideale Möglichkeiten für die Anpassung an deutsche Verhältnisse und wurde somit als Grundlage des G-DRG-Systems (G = German) übernommen.
Das hieraus entwickelte deutsche DRG-Modell wurde anschließend ein Jahr lang erprobt, zum 01.01.2004 für alle Leistungserbringer verbindlich etabliert und löste das bis dahin bestehende System aus Fallpauschalen, Sonderentgelten, Abteilungspflegesätzen und Basispflegesätzen ab.
Um diese Etablierung zu ermöglichen, wurden sowohl die Diagnosenschlüssel (ICD 10=Diagnosecodes der International Classification of Diseases), als auch die Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) angepasst und Kodierrichtlinien festgelegt, welche z.B. vorgeben, welche Prozeduren zu verschlüsseln sind, oder wie multiple Prozeduren zu kodieren sind.[1]
Das DRG-System
Definition
Das DRG-System ist ein Patientenklassifikationssystem, das in einer klinisch nachvollziehbaren Weise Art und Anzahl der behandelten Krankenhausfälle in Bezug zum Ressourcenverbrauch des Krankenhauses setzt. Ein DRG beschreibt einen stationären Patientenfall und summiert allen Ressourcenverbrauch vom Eintritt in das Krankenhaus bis zum Verlassen der Institution. DRGs bilden in Fallgruppensystem, welches
- alle stationären Krankenhausfälle, basierend auf Diagnosen und durchgeführten Operationen,in medizinisch sinnvolle und nach ökonomischen Aufwand vergleichbare DRG-Fallgruppen einteilt;
- die Bewertung der erbrachten Krankenhausleistung mit der Art der Behandlung in Verbindung bringt;
- komplexen Fällen mit höherem Aufwand ein höheres Entgelt zuordnet.
Sie bilden die Basis für die Finanzierung, Budgetierung und Abrechnung im stationären Bereich.
Ziele der DRG-Einführung
Die Ziele der Einführung der DRGs waren
- das Erreichen einer leistungsgerechten Zuordnung von Erlösen auf bestimmte Behandlungsfälle,
- eine möglichst umfassende Erfassung aller Krankenhausleistungen zur Erhöhung der Transparenz und
- eine Kostenreduzierung durch die Verkürzung der Verweildauer von Patienten in der stationären Behandlung.
Die DRG-Kodierung
Die nachfolgende Abbildung soll die Systematik der DRG-Kodierung verdeutlichen.
ABBILDUNG 1
Erläuterung:
Hinter der ersten Stelle des DRG-Codes verbirgt sich die Kodierung der MDC (Major Diagnostic Category), der Hauptdiagnosegruppe. Die Hauptdiagnose wird definiert als die Diagnose, welche nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für den stationären
Krankenhausaufenthalt des Patienten verantwortlich ist. Die Hauptdiagnosen werden in insgesamt 24 Gruppen aufgeführt, deren Einteilung 01 – 24 jeweils ein Organsystem bezeichnet. Jeder einzelnen Ziffer dieser Organsysteme wurde ein DRG-Buchstabe zugewiesen.
In diesem Beispiel wurde also dem Organsystem 01 der Buchstabe B zugewiesen.[1]
ABBILDUNG 2
Datei:Übersicht Major-Diagnostic-Category.jpg
Die nächsten beiden Ziffern bezeichnen die Prozeduren-Zuordnung. In diesem Fall fällt die Prozedur in den Bereich der Ziffern 60 – 99, d. h. sie fällt in den Bereich der konservativen Behandlungen. Insgesamt sind 3 Prozedurengruppen kodierbar:
- 1 – 39: chirurgische Prozeduren
- 40 – 59: (interventionelle) Prozeduren
- 60 – 99: konservative Behandlungen.
Diese ersten drei Stellen der DRG stellen den so genannten Basis-DRG dar, der um noch eine weitere Stelle ergänzt wird. Die vierte Stelle des DRG-Codes gibt Auskunft über die Komorbiditäten und Komplikationen, kurz CCs genannt. Da Komorbiditäten und Komplikationen die Behandlung und Pflege eines Patienten erschweren und somit zu einer Verteuerung der Behandlung führen, ist es notwendig, unterschiedliche Schweregrade einer Erkrankung zu erkennen und diese bei der Festlegung der Honorierung zu berücksichtigen.
Das vierte Zeichen des DRG-Codes dient also zur Festlegung des für die jeweilige Diagnose entstehenden Ressourcenverbrauchs. Dieser Verbrauch gliedert sich in 8 verschiedene Grade auf (A – G, sowie Z), von denen A den höchsten und G den niedrigsten Bedarf kennzeichnet. Z dient der Kodierung, falls keine Unterteilung im Ressourcenverbrauch vorgenommen werden soll.[1]
Konsequenzen der Einführung des DRG-Systems
Die Einführung des DRG-Systems brachte vielerlei Konsequenzen mit sich.
Für die Klinik
Das DRG-System wurde etabliert, um die Transparenz im Verwaltungsbereich der Krankenhäuser zu erhöhen und eine Vergleichbarkeit von Einrichtungen zu ermöglichen. Mit Hilfe der DRGs kann die Leistungsfähigkeit von Krankenhäusern oder einzelnen Abteilungen beurteilt werden. Sie geben die Möglichkeit für Analysen von Krankenhausleistungen, insbesondere in den Bereichen
- Budgetmessung
- Planung
- Leistungsanalyse
- Qualitätssicherung
- Krankenhausvergütung
- Krankenhausvergleich und
- Abteilungsvergleich.[2]
Durch diese Überprüfungsmöglichkeiten sollte die Profitabilität des deutschen Gesundheitssystems erhöht werden. Erbrachte Leistungen können so analysiert und die Kosten, Erlöse und die durchschnittliche Aufenthaltsdauer pro Fall ermittelt werden. [3]
Die Einführung der DRGs führte dazu, dass die Krankenhäuser nicht mehr für einzelne Leistungen am Patienten bezahlt werden, sondern dass die Bezahlung der erbrachten Leistungen nur noch von der vorliegenden Diagnose des Patienten und einem errechneten durchschnittlichen Leistungswert abhängig ist. Somit tragen jetzt die Krankenhäuser das ökonomische Risiko, falls es aufgrund einer Differenz zwischen den erstatteten Kosten durch den Kostenträger und den entstandenen Fallkosten zu einer finanziellen Unterdeckung des Falles, also zu einer zu geringen Bezahlung kommen sollte. Andererseits kann das Krankenhaus, sollte der Behandlungsfall weniger Kosten verursachen als vom Kostenträger veranschlagt, einen Profit erzielen. Dies führt tendenziell zu Patientenselektion und frühzeitigen Entlassungen aus der stationären Behandlung. So genannte Hochrisikofälle mit hohem Pflege- und Leistungsaufwand werden oftmals an Spezialkliniken verwiesen, wohingegen Patienten, die einen geringen Pflegeaufwand erwarten lassen, 'gerne' zur stationären Behandlung aufgenommen werden.
Untersuchungen zeigten, dass parallel mit der Einführung der DRG-Systeme im stationären Bereich eine Kostenreduktion von bis zu 40 % nachweisbar war. Allerdings stiegen die Kosten im ambulanten Bereich zu der gleichen Zeit massiv an.[3] Aus den USA berichten Eldenburg und Kallapur [4] über einen Anstieg der Kosten im ambulanten Bereich von bis zu 75 % in einem Zeitraum von 10 Jahren.
Auffällig war hier, dass der stärkste Anstieg in den beiden Jahren der Einführung des PPS-Systems (amerikanische Variante des DRG-Systems) zu verzeichnen war.
Für die Pflege
Aber auch für die Pflege hat die Einführung der DRGs Konsequenzen mit sich gebracht. Eine Aufgabe des DRG-Systems bestand darin, eine wirtschaftliche Optimierung der Krankenhäuser und eine kosteneffiziente Pflege bei vorgegebener medizinischer Qualität zu gewährleisten.
Zur Vereinheitlichung der Pflege am Patienten werden im Hinblick auf die Verweildauer Behandlungsleitlinien, so genannte „Critical Pathways“ (in Deutschland „klinische Behandlungspfade“) verwendet. Diese legen bei einer bestimmten Diagnose oder Behandlung die optimale Vorgehensweise bezüglich der Behandlung eines Patienten fest. Auf Station erfolgt durch pflegerische Teamarbeit eine kontinuierliche Begutachtung und Evaluation der Pflege. Abweichungen vom Critical Pathway werden von der verantwortlichen Pflegeperson analysiert.
Das Ziel dieser Pflegesysteme ist es die Aufenthaltsdauer zu verkürzen, die Kosten zu reduzieren und die Qualität der Pflege zu verbessern. Um dieses Ziel zu erreichen, müssen einerseits bestimmte Pflegestandards aufrechterhalten, andererseits begrenzte finanzielle Mittel und eine entsprechende Ressourcenverteilung berücksichtigt werden.
Die durchschnittliche Aufenthaltslänge in der Klinik lag in den USA nach der Einführung des DRG-Systems 1984 bei 7 Tagen und sank in der Zeit von 1984 und 1996 um 28 %. [3] Dieser abnehmende Trend zeigte sich auch in deutschen Untersuchungen. Als Hauptgründe werden hier zum einen medizinische und medizintechnische Fortschritte, zum anderen die Einführung neuer Krankenhausfinanzierungsformen und die Verlagerung bestimmter Behandlungselemente in den ambulanten Sektor angeführt. [5]
Für den Menschen
Die Einführung der DRGs führte zu einem Abbau der Überkapazitäten in Krankenhäusern, und somit aufgrund der diesbezüglichen Umstrukturierungen zur Arbeitslosigkeit vieler Pflegekräfte.
Des Weiteren werden aufgrund des neuen Pauschalensystems Patienten immer früher aus der stationären Behandlung entlassen, da für deren Behandlung ein festes Entgelt entrichtet wird, unabhängig von der eigentlichen Liegezeit. [6]
Doch auch die Patienten leiden unter dieser Entwicklung. In Untersuchungen wurde beschrieben, dass Patienten befürchten, dass ihnen erforderliche, aber teure medizinische Leistungen vorenthalten werden, wenn diese mehr Kosten verursachen würden, als ihr Fallbudget an Ressourcen zur Verfügung stellt.[3]
Aber auch durch den Trend der vorzeitigen Entlassungen aus der stationären Behandlung werden die Patienten in Mitleidenschaft gezogen. Zum einen sind diese Patienten häufig noch durch ihre Erkrankung in ihrer Selbstständigkeit gehemmt und auf Hilfe aus der Familie, oder gar durch einen ambulanten Pflegedienst angewiesen. Zum zweiten steigt durch die frühzeitige Entlassung aus der stationären Behandlung das Risiko von Komplikationen an, was schlimmstenfalls zu einem neuerlichen stationären Aufenthalt und somit zusätzlich zu insgesamt höheren Behandlungskosten führen könnte. [3;7;8]
Für den ambulanten Versorgungsbereich
Die Einführung der DRGs, das zeigen Erfahrungen aus dem Ausland, wird zu einer zunehmenden Verlagerung von Leistungen und Kosten in den ambulanten Bereich führen. In den USA zeigten sich gravierende Auswirkungen im ambulanten Sektor, wo die Anzahl ambulanter Pflegedienste nach Einführung des DRG-Systems drastisch zunahm.[9;10;11]
Dies ist bedingt durch die Verkürzung der Liegezeit und die frühzeitige Überleitung von Patienten in die ambulante Pflege bzw. Rehabilitation. Durch frühere Entlassungen, vor allem nach operativen Interventionen, bzw. durch eine Verlagerung dieser Interventionen in den ambulanten Bereich ergibt sich, dass mehr entlassene Patienten einer nachstationären Pflege bedürfen. Dieser Trend wurde auch durch die Untersuchung des Sachverständigenrates Gesundheitswesen [2] bestätigt. Oftmals wird nach operativen Interventionen eine aufwändigere Behandlungspflege erforderlich, welche ihrerseits komplexere und fachlich höher qualifizierte Anforderungen an das Pflegepersonal stellt. Durch den Anstieg der Anzahl an Pflegebedürftigen ist auch eine größere Zahl an Pflegepersonal erforderlich, was seinerseits zu einem Anstieg der Pflegekosten führt.
Doch nicht nur der ambulante Pflegebereich, sondern auch niedergelassene Ärzte sind von den Entwicklungen nach der DRG-Einführung betroffen. Durch die Verkürzung der Liegezeiten werden viele Leistungen in den vor- oder nachstationären Bereich verlagert.[5] Auch viele operative Interventionen werden mittlerweile in einem ambulanten Rahmen ausgeführt. Dies führt dazu, dass ein Teil der Behandlungskette auf die niedergelassenen Ärzte verlagert wird, wodurch die Gefahr besteht, dass die Kontinuität der Behandlung unterbrochen wird. Oftmals ist es niedergelassenen Ärzten aufgrund ihrer Budgetrestriktionen nicht möglich, den Mehrbedarf an Ressourcen für einen Patienten zur Verfügung zu stellen. Die Folge ist, dass während der stationären Phase begonnene Behandlungsmethoden teilweise nicht übernommen bzw. teure Medikamente substituiert oder ganz abgesetzt werden.[3;5]
Andere Untersuchungen beschreiben, dass ältere Patienten mittlerweile deutlich früher in Pflegeheime rücküberwiesen werden, was auch zu einer ansteigenden Zahl pflegebedürftiger Patienten führt, die in einem Pflegeheim untergebracht werden müssen. Dies ist einer der Gründe,aufgrund dessen in den letzten Jahren ein Anstieg der Anzahl von Pflegeheimen zu verzeichnen ist.[8;12;13]
Literatur
[1] Hübner M, von Mittelstaedt G (Hrsg.): Leitfaden DRG – Vergütungssystem für Klinikleistungen: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Frankfurt am Main, 2005
[2] Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen: Gutachten 2007 "Kooperation und Verantwortung - Voraussetzung einer zielorientierten Gesundheitsversorgung": Stellungnahme zum "Krankenhauswesen: Planung und Finanzierung" (Langversion); Juli 2007
[3] Böcking W, Ahrens U, Kirch W, Milakovic M: First results of the introduction of DRGs in Germany and overview of experience from other DRG countries: J Public Health (2005): 13: 128 – 137
[4] Eldenburg L, Kallapur S: Changes in hospital service mix and cost allocations in response to changes in Medicare reimbursement schemes. J Account Econ (1997): 23: 31–51
[5] Buhr P, Klinke S: Versorgungsqualität im DRG-Zeitalter - Erste Ergebnisse einer qualitativen Studie in vier Krankenhäusern ZeS-Arbeitspapier Nr. 6/2006
[6] kma-online.de: Pflegende sehen Versorgungsqualität in Gefahr (06.08.2007)
[7] Bundesministerium für Gesundheit (2007): Auswertung des BMG-Fragenkatalogs zu den Erfahrungen mit der DRG-Einführung
[8] Gesundheitsberichterstattung des Bundes: Gesundheit in Deutschland; Berlin, Juli 2006
[9] Hausner, E. Juchems, S. Richter, I. Schulze Geiping, A. Simon, M. Voß, K. Wiedemann, R. Donath, E. Bartholomeyczik, S: Arbeitsstrukturen in der Pflege im Krankenhaus und die Einführung der DRGs; Pflege und Gesellschaft; 3/2005: 125 – 130
[10] Güssow J: Ansätze zur prozessorientierten Weiterentwicklung pauschaler Vergütungssysteme für das deutsche Gesundheitswesen IN: Vergütung integrierter Versorgungsstrukturen im Gesundheitswesen: DUV– Gabler Edition Wissenschaft (2007): S. 211 – 390;
[11] von Eiff W, Meyer N, Klemann A, Greitemann B, Karoff M: Rehabilitation und Diagnosis Related Groups (REDIA)-Studie; Rehabilitation (2007): 46: 74 - 81
[12] Sager MA, Leventhal EA, Easterling DV: The impact of Medicare’s prospective payment system on Wisconsin nursing homes. JAMA (1987): 257:1762-1766
[13] Sager MA, Easterling DV, Kindig DA, Anderson OW: Changes in the location of death after passage of Medicare’s prospective payment system: a national study. N Engl J Med (1989): 320 :433–439
Weblinks
http://www.zes.uni-bremen.de/pages/download.php?ID=254&SPRACHE=DE&TABLE=AP&TYPE=PDF
http://www.kma-online.de/index.php?m=1000&t=1900_1&c=13452
http://www.dg-pflegewissenschaft.de/pdf/PfleGe0305Hausner.pdf
siehe auch
- Clinical / Critical Pathways <-- Interdisziplinäre Behandlungspfade / Prozesscontrolling
- Case Management
- G-DRG
