Gesundheitssystem der Bundesrepublik Deutschland

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Das Gesundheitssystem der Bundesrepublik Deutschland:

• Sozialversicherungsmodell
• Fast 100% Abdeckung der Bevölkerung mit Versicherung
• Krankenkassen durch Beiträge der Versicherten finanziert
• Sehr umfangreiche Grundversorgung
• Leistungserbringer:
  • Öffentliche (überwiegend KH)
  • Freigemeinnützige
  • Private Träger (niedergelassene Ärzte)

• Selbstverwaltungsprinzip
• Gesamtverantwortung: bei Bund und Ländern
• KH-Kapazitäten legen Bundeländer im Rahmen der regionalen KH-Planung fest
• Kassenärztliche Vereinigung (KV) verhandeln mit Krankenkassenverbänden über Leistungen und Vergütung *(=Selbstverwaltungsprinzip)
• KV:
  • wickeln Honorierung der Ärzte ab
  • Steuern über Zulassung zum kassenärztlichen Vertragsarzt Kapazitäten im ambulanten Bereich
• Kontrahierungszwang bei GKV

Allgemeine Krankenversicherung

Allgemeine Krankenversicherung (=GKV)

• 90% der Bevölkerung in GKV
• wenig Wettbewerbsspielraum
• Leistungen: (gesetzl. Fixiert)
  • Ambulante und stationäre Versorgung
  • Zahnärztliche Behandlung inkl. 50-65% des Zahnersatzes
  • Rehabilitationsmaßnahmen
  • Arzneimittel
  • Heil- und Hilfsmittel
  • Häusliche Krankenpflege
  • Krankengeldzahlungen
  • Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft

Präventive Leistungen

Präventive Leistungen: (Mischfinanzierung ‡ Steuern, GKV, PKV)

• Verhütung und Früherkennung von Krankheiten
• Krebs-, AIDS-, Drogenprävention
• Zahnmed. Prophylaxen
• Schutzimpfungen
• Maßnahmen zum Arbeitsschutz
• Selbsthilfegruppenunterstützung

Selbstbeteiligung

Selbstbeteiligung bei:

• KH-Aufenthalten
• Kuren- und Rehamaßnahmen
• Arznei-, Heil- und Hilfsmittel
• Zahnersatz
• Fahrtkosten
• Chron. Kranke (1% der jährl. Bruttoeinnahmen im 1. Jahr)

Finanzierung

Finanzierung:

• Durch Beiträge der Versicherten
  • 50% Arbeitnehmer
  • 50% Arbeitgeber

• Unterhaltsberechtigte Familienangehörige sind mitversichert
• Bis ???,-- € /Monat Brutto als %-Anteil -> Pflichtversicherungsgrenze
  • Möglichkeit: freiwillig GKV versichern

• Risikostrukturausgleich zwischen den GKV’s

Private Krankenversicherung

Private Krankenversicherung (PKV)

Mitglieder

Mindesteinkommen von ???,--€/Monat brutto (AN)

• Selbständige
• Freiberufler
• Beamte

Leistungen

Leistungen:

• von Versicherung zu Versicherung unterschiedlich
• vertraglich festgelegt

Finanzierung

Finanzierung:

• Prämien der Versicherter ‡ Höhe abhängig von Risikoprofil
• Selbstbehalt/Jahr; Rückerstattungen
• Kostenerstattungsprinzip

• Familienangehörige müssen zusätzlich versichert werden
• Wechsel zurück zur GKV fast unmöglich
• Standardtarif für ältere Menschen und Risikopatienten
• Kein Risikostrukturausgleich

Ambulanter Sektor

• Allgemein- und Fachärzte selbstständig
• Praktizieren in Einzelpraxis
• Freie Arztwahl für Patienten
• Direkter Zugang zum Facharzt evtl. Doppelinanspruchnahme
• Hausarzt nicht Gatekeeper

Finanzierung

Finanzierung:

• Einzelleistungsvergütung nach Gebührenordnung
• Gesamtausgaben durch Budget gedeckelt
• Einzelleistungen werden über Punktwerte abgerechnet ‡ Anreiz zur Leistungsausweitung

Stationärer Sektor

Stationärer Sektor:

• jährliches Budget für Betriebskosten legen Verhandlungen zwischen KK-Verbänden und KH fest
• Vergütung innerhalb des Budgets
• DRGs (Fallkostenpauschale)

• Kapazitätensteuerung über regionale KH Planung der Länder
• Ärzte sind Angestellte