Integrierte Versorgung

Das GMG sieht entscheidende Veränderungen der Integrierten Versorgung (IV) nach § 140 SGB V vor

• Einführung eines zeitlich begrenzten, einprozentigen Abschlag auf die Gesamtvergütung der Vertragsärzte sowie auf die Krankenhausvergütung
• Anreiz zur Beschleunigung von Integrierter-Versorgung-Modellen
• Kassenärztliche Vereinigungen sind nicht mehrals Vertragspartner vorgesehen
• Aufhebung der komplizierten Budgetbereinigungen und Rahmenvereinbarungen
• Managementgesellschaften können Vertragspartner für die Krankenkassen im Rahmen der Integrierten Versorgung werden
• Leistungserbringung innerhalb der Integrierten Versorgung ist nicht mehr an Zulassungs-, Ermächtigungs- oder sonstigen Berechtigungsstatus gebunden
• Vertragspartner können vereinbaren, dass Versicherter ohne Zuzahlung nur bestimmte Leistungserbringer in Anspruch nimmt

Ziele

Hauptziel der integrierten Versorgung ist die Erhöhung der Transparenz und der Effizienz der medizinischen Versorgung

• Schaffung einer festen vernetzten Struktur
• Überwindung der abgeschotteten Leistungssektoren
• Integration von Behandlungsabläufen
• Verbesserter Informationsaustausch
• Vermeidung von Doppeluntersuchungen
• Schnellerer Aufnahme und Entlassung
• Orientierung des Leistungsgeschehens an medizinischer Notwendigkeit
• Überwindung der Schnittstellenproblematik
• Kostensenkung

Merkmale

Integrierte Versorgungsformen ermöglichen eine verschiedene Leistungssektoren (ambulant/stationär) übergreifenden Behandlung, an der alle zugelassenen Leistungserbringer beteiligt werden.

Merkmale:

• Gilt nur für eingeschriebene Versicherte
• Ist ein bislang indikations-bezogener Versorgungsprozess
• Beinhaltet die Übernahme des finanziellen Risikos

Folgen der Integrierten Versorgung

• Kassen behalten ab 01.01.2004 einen Sonderskonto ivH. 1% zur Finanzierung der Integrierten Versorgung ein.
• Volumen ca. 680 Mio. €
• Krankenkassen können risikolos Modellprojekte finanzieren
• Bei den Leistungserbringern wird auf den Anreiz gesetzt, den Umsatzverlust ivH. 1% auszugleichen
• Zusatzerlöse sind möglich falls IV-Erlöse größer als 1% (d.h. keine Budgetbereinigung)
• Krankenkassen und Leistungserbringer können über ihr Engagement informieren (Marketingeffekt) Wettbewerbsvorteil
• Patienten können finanziell profitieren (Bonusprogramme)

Insgesamt kann mit einer stark steigenden Anzahl an Verträgen zur Integrierten Versorgung nach § 140a SGB V gerechnet werden

Werkzeuge integrierter Versorgung

• Einhaltung/Verbesserung der Versorgungsqualität
• Kontinuierliche Leistungsüberwachung der Indikationsstellungen und Kostenkontrolle der Leistungserbringer
• Definition von Behandlungsrichtlinien
• Gestaltung von Versorgungsstrukturen
• gezielter Einsatz von finanziellen Anreizen, Gewinnbeteiligung, Bonus-Malus-System
• Selektive Auswahl der Vertragspartner und Einkauf von Leistungen
• Förderung des Wettbewerbs

Derzeit konzentrieren sich die Krankenkassen im Wesentlichen auf

Ambulante Versorgung:

• Förderung ambulanter Operationen (früher: Krankenhausfallvermeidung)
• Kooperation mit Arztpraxisnetzen (früher: Krankenhausfallvermeidung)
• Kooperation mit Praxiskliniken (früher: Krankenhausfallvermeidung)
• Kooperation bei der g Großgerätenutzung

Ausbau der ambulanten Versorgung durch Krankenhäuser:

• Medizinische Leistungen zur Rehabilitation und integrierte Versorgung
• Beteiligung ermächtigter Krankenhausärzte zur Vermeidung stationärer Aufenthalte
• Förderung von integrierten onkologischen Versorgungskonzepten
• Förderung der Nachsorge nach umfangreichen Operationen

Effekte der Verweildauer-Verkürzung für ambulante Dienste /stationäre Pflegeeinrichtungen

• Pflege wird mehr Patienten früher und in behandlungs-intensiverem Zustand übernehmen müssen.
• Damit wird die Nachfrage nach häuslicher Krankenpflege (Vermeidungs-und Sicherstellungspflege) bzgl. Fallzahl, Intensität (Frequenz) und Qualität steigen.
• Auch die Nachfrage nach SGB XI-Leistungen wird steigen –insbesondere dort, wo (früh-)rehabilitative Leistungen durchs DRG-Netz fallen (DRGs in der Geriatrie).
• Damit werden die Anforderungen von Patienten /behandelnden Ärzten / Krankenhäusern an PflegeInstitutionen hinsichtlich Servicegrad, Abnahmebereitschaft und Qualität / Qualifikation deutlich erhöhen.

Grenzen

• Fehlende gemeinsame Behandlungsleitlinien
• kein einheitliches Fallmanagement
• Haftung für Leistungserbringung
• Einspardiskussion
• Sektorale Trennung der Finanzierungskreise
• Kaum Abbildung von Morbiditäten und Mortalitäten
• Mangelhafte Datenbasis
• z. zt. keine finanzielles Anreizsystem
• Keine Berücksichtigung von SGB XI

Aufforderungen an die Weiterentwicklung

• Revision der Aus-und Fortbildung im ambulanten Bereich für alle Professionen
• Aufgabenorientierte Arbeits-und Verantwortungsstellung im ambulanten Bereich
• Offensive Nutzung technischer Entwicklungen zur Optimierung der pflegerischen Versorgung
• Einführung von Instrumenten zur Prozess-und Fallsteuerung
• Entwicklung kontinuierlicher, den häuslichen Alltag begleitenden Maßnahmen
• Beratung, Supervision und zeitweise Ablösung der pflegenden Angehörigen

Fazit

• Initiativen zur qualitäts-und bedarfsgerechten Weiterentwicklung der ambulanten Versorgungsstruktur
• Überwindung des vormodernen, verengten Pflegeverständnis „caring profession“
• Förderung experimenteller Freiräume inklusive finanzieller und rechtlicher Freiräume
• Neue Definition des Pflegebegriffs -Versorgung?

siehe auch

Entlassungsmanagement - Homecare - Überleitungsmanagement - Managed Care - HMO

Literatur

• Mathias Fünfstück / Kristin Richter: Pflege in der Integrierten Versorgung. Eine Konzeptentwicklung auf Basis einer Befragung von Krankenkassen. VDM Verlag Dr. Müller, Saarbrücken 2008, ISBN 978-3-639-05042-4.