Urolithiasis

Urolithiasis ist eine Konkrementbildung in den ableitenden Harnwegen, die häufig mit typischen Schmerzanfällen (Nierenkoliken) verbunden ist. Von der Krankheit sind ungefähr 5% der mitteleuropäischen Bevölkerung betroffen und zwar Männer häufiger als Frauen. Urolithiasis darf nicht dem Nierensteinleiden (Nephrolithiasis) verwechselt werden, hierbei befinden sich die Konkremente im Nierenbecken oder Kelchsystem.

Krankheitsentstehung

Die Stoffwechselstörungen des Steinleidens sind noch nicht in allen Einzelheiten geklärt. Der Stein soll sich aus einer Grundsubstanz zusammensetzen, die in den Tubuli der Nieren entsteht und später zur Anlagerung von kristallinen Substanzen führt. So kommt es zu mikroskopisch kleinen Steinchen (Mikrolithen), die in die Nierenkelche ausgeschieden werden und in ihren Hohlraumsystem durch Anlagerung von weiteren Kristallen mehr oder weniger schnell zu größeren Steinen heranwachsen. Begünstigende Faktoren sind Harnstauungen, Infektionen, Abflussstörungen, Narben und Stoffwechselveränderungen.

Stoffwechselstörungen

Die Stoffwechselstörungen, die zur Steinbildung führen, sind:

1. Die Vergrößerung der Nebenschilddrüsen führt zur Erhöhung des Phosphatspiegels. Dabei kommt es an den Nieren zu einer allgemeinen Verkalkung oder zu isolierten Kalziumsteinbildung.
2. Störungen im Eiweißstoffwechsel können zu einer vermehrten Harnsäureausscheidung (z.B.: bei Gicht) führen und damit Harnsäuresteine hervorrufen. Hier sind auch nahrungsmittelbedingte Faktoren mit im Spiel.

Steinarten

Man unterscheidet im wesentlichen drei Arten von Steinen:

1. Kalziumoxalatsteine
2. Kalziumammoniumphosphatsteine
3. Harnsäuresteine

Seltene Steinarten sind Zystinsteine und Xanthinsteine. Bei allen Steinarten gibt es natürlich auch Milchsteine.

Symptome

• Nierenkolik (der Patient hat stärkste, krampfartige Schmerzen, die wellenförmig wiederkehren)
• Dysurie (Erschwertes Wasserlassen, meist verbunden mit Schmerzen oder Brennen.)
• Makrohämatourie (Sichtbares Blut im Urin)/ Mikrohämatorie.
• Übelkeit
• Erbrechen
• Subileus (Darmmotilitätsstörung mit spärlichen Darmgeräuschen mit noch funktionierender Darmpassage; meist als Frühstadium eines Ileus.)
• Infektion (durch ständigen Reiz auf die Nierenschleimhaut zu Entzündungen und Dauerschäden bis hin zur Schrupfniere mit chronischen Nierenversagen führt.)
• klopfschmerzhafte und druckempfindliche Nieren

Diagnostik und Differentialdiagnose

Stein, der im Harnleiter stecken geblieben ist

• Anamese: Wichtig sind v.a. die Fragen nach einen Steinleiden beim Pat. selbst oder bei den Familienangehörigen, rezivierenden Harnwegsinfekten sowie Ernährungsgewohnheiten.
• Urinuntersuchung:
  • Auf Makro,- Mikrohämatorie infolge der Schleimhautläsionen.
  • Manchmal sind im Urinsediment Kristalle zu erkennnen.
  • Der Sammelurin wird auf die wichtigsten Steinbestandteile (Kalzium, Phosphat, Oxsalat, Harnsäure, Zitrat, Zystin) und Hemmstoffe (Magnesium) untersucht.
  • Urinkultur, um gleichzeitig bestehende Infektionen zu erfassen
• Blutuntersuchung:
  • Bestimmung von Kreatinin- und Harnstoffwert, um eine Nierenschädigung nicht zu übersehen.
  • Überprüfen der Blutgerinnung wegen Blutungsgefahr durch den Stein.
• Ultraschall:
  • Steine ab ca. 0,5-1 cm Durchmesser stellen sich im Ultraschall dar.
  • Ebenso wichtig ist aber auch abzuklären, ob ein Harnstau Harnleiter und Nierenbecken bereits sich erweitert hat, oder ob gar eine Schrumpfniere vorliegt.
  • Bei noch unsicherer Diagnose Nierenleeraufnahme:
    • ca. 70% aller Steine sind schattengebend und damit in der Leeraufnahme sichtbar.
    • Durch Drehen des Patienten kann man z.B. Harnleitersteine rechts von den weiter vorn liegenden Gallensteinen unterscheiden.
• I.v.-Urogramm
  • sichert die Diagnose eines Steines und dessen Lokalisation, ist aber erst nach Abklingen der Kolik möglich, da das Kontrastmittel die Harnbildung steigert und bei eingeklemmten Stein zu einer Ruptur des Nierenkelchsystems führen kann.
  • Nach der Untersuchung soll wegen einer möglichen Kontrastmittelallergie noch ca. 5 Stunden ein periferer Zugang am Patienten liegen bleiben.

Therapie

Die wichtigste Sofortmaßnahme beim Patienten mit einer Kolik ist die Gabe von krampflösenden und schmerzlindernden Medikamenten (nichts per os geben, weil der Patient unter Erbrechen und Übelkeit leidet)

• Medikamente:
  • Spassmoanalgetikum, z.B.: Baralgin, Spasmex, Buskopan i.v.
  • Heizkissen und warme Bäder können ebenfalls den Schmerz lindern.
  • Bereits beim geringsten Verdacht einer Harnwegsinfektion werden wegen der Gefahr einer Urosepsis Antibiotika eingesetzt.
  • Hierduch und durch geeignete pflegerische Maßnahmen gehen 80% der Steine spontan ab.

• Bei Steinen, die im unteren Anteil des Ureters festgeklemmt sind oder die aufgrund von Harnwegsverengungen nicht spontan über die Harnröhre abgehen können, ist oft eine Entfernung mit speziellen Zangen oder Schlingen möglich, die über das Zystoskop oder (seltener) das Ureteroskop eingeführt werden.

Steine im oberen Harnleiter können zunächst über ein Ureteroskop in das Nierenbecken zurückgeschoben und wie Nierenbeckensteine behandelt werden.

• • Große Bedeutung hat hier die Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL). Dabei werden auf verschiedene Weise Stoßwellen erzeugt, die auf den Stein gebündelt werden und so den Stein "zerplatzen" lassen. Übrig bleiben zahlreiche kleine Steinfragmente, die über den Harnleiter abgehen und dabei Koliken auslösen können.
  • Bei der Perkutanen Nephrolitholapaxie (PNL) wird ein Nephroskop perkutan in das Nierenbeckenkelchsystem eingeführt und der Nierenbeckenstein über Spezialgeräte entfernt oder zertrümmert.

Pflege

Der Patient sollte viel trinken, mindestens 1,5 Liter, besser 2-3 Liter täglich. Außerdem ist dem Patienten körperliche Bewegung, z.B. Treppensteigen oder Hüpfen zu empfehlen, da hierdurch gelegentlich ein spontaner Abgang gelingt. Viele Patienten empfinden lokale Wärme als sehr angenhem. Diese Maßnahme erfordert jedoch die ärztliche Abklärung. Große Bedeutung hat die Urinbeobachtung. Für Untersuchungszwecke wird in der Regel ein 24 Stunden-Sammelurin benötigt. Der Urin wird auf Farbe und Menge kontroliert und der pH-Wert mittels Indikatorpapier oder im Labor bestimmt. Das spezifische Gewicht sollte unter 1012 -1015 liegen. Die chemsiche Analyse abgegangener Steine ist wichtig für die Rezidivprophylaxe. Daher soll der Patienten den Urin immer sieben, um abgehende Steine oder kleinste Konkremente (Harngries) zu erfassen.

• Regelmäßige Temperaturkontrollen dienen der Früherkennung eines Harnwegsinfektes (Gefahr Urosepsis)
• Je nach der Zusammensetzung des Steines ist eine Diät erforderlich, um den Blut- und damit indirekt den Harnspiegel der steinbildenen Substanzen zu senken
• Patient soll schmerzfrei sein
• Patient zur pH-Messung des Urins anleiten.

spezielle Maßnahmen beim Kalziumoxalatstein

1. Flüssigkeit:
   • viel trinken, Mineralwasser, keinen schwarzen Tee und Pfefferminztee (oxalatreich)
2. Diät:
   • Einschränkung von oxalatreichen Lebensmitteln: Spinat, Kakaoprodukte (Schokolade), Rhabarber,
3. Medikamente:
   • Phosphat, Thiazide, Allopurinol usw. nach Angaben des Arztes

spezielle Maßnahmen beim Kalzium-Ammonium-Phosphat-Stein

1. Flüssigkeit: siehe oben
2. Diät: Einschränkung von Milchprodukten, sowie Zitrusfrüchten
3. Medikamente: Harnsäuerung, Infektbehandlung

spezielle Maßnahmen bei Harnsäurestein

1. Flüssigkeit: reichlich Tee, Mineralwasser
2. Diät:
   • (tgl. nur bis zu 200 mg Purin)
   • darum purinarme Kost - keine
     • Innereien,
     • Heringe, Sardinen,
     • Hülsenfrüchte,
     • Kohl,
     • Pilze,
     • Schwarzbrot usw.
3. Medikamente:
   • Uralyt-U, das pH-Wert-Optimum soll zwischen 6,2 und 6,8 liegen, nie über 7,0.
   • Allopurionol bei Erhöhung des Harnsäurespiegels

Pflege bei ESWL

Eine ESWL kann ambulant oder stationär durchgeführt werden. Die Vorbereitung: Am Vortag sollte der Patient keine blähenden Speisen zu sich nehmen. Eventuell ist die Gabe von entblähenden Medikamenten, z.B. Sab-Simplex erforderlich. Ob der Patient vor der Untersuchung nüchtern sein muss, hängt von der Art der Anästhesie (Allgemein- oder Lokalanästhesie) und der weiteren Medikation (Sedativa oder Analgetika i.v. oder oral) ab. Nach dem Eingriff wird der Patient für einige Zeit überwacht. Dabei achtet man besonders auf die Herz-Kreislauf-Situation des Patienten, die Ausscheidung und Bewusstseinslage des Patienten. Nach einer ambulanten ESWL darf der Patient die Klinik bei unkompliziertem Verlauf nach 2-4 Stunden verlassen und wieder essen. Wichtig ist v.a. die ausreichende Flüssigkeitszufuhr (mind. 2l) und die körperliche Bewegung des Patienten. Der Patient ist darüber aufzuklären, dass er blutigen Urin haben kann. Der Urin soll unbedingt gesiebt werden, um Urinsegmente herauszufinden.

Prognose

Die Prognose Nierensteinleidens ist trotz der Rückfallneigung für die meisten Patienten gut. Allerdings besteht bei jeder Steineinklemmung die Gefahr einer Infektion und damit der Urosepsis und /oder Abzessbildung in der Niere.