Gesetzliche Krankenversicherung

Aus Familienwortschatz
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Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) wurde in Deutschland 1883 durch die so genannte Bismarcksche Sozialgesetzgebung als europaweit erste Sozialversicherung eingeführt.


Gesetzliche Grundlage

Das gesetzliche Rahmenwerk der Gesetzlichen Krankenversicherung ist das Fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V)

Träger der Krankenversicherung

Träger der Krankenversicherung sind die Krankenkassen, wie die Ortskrankenkassen, Innungskrankenkassen, Betriebskrankenkassen, Ersatzkassen oder die Knappschaft. Der Versicherte kann wählen, bei welcher Kasse er versichert sein will.

Pflichtversicherter Personenkreis

Arbeiter, Angestellte und Auszubildende mit einem Bruttoeinkommen bis zur Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAG) sind pflichtversichert. Die auch Versicherungspflichtgrenze genannte JAG liegt 2007 bei 47.700 € jährlich bzw. 3.975,00 € im Monat. Weitere Pflichtversicherte sind Bezieher von Arbeitslosengeld oder von Arbeitslosengeld II, Studenten, Landwirte, Künstler und Publizisten. Rentner und Rentenantragssteller sind pflichtversichert, wenn sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags mindestens neun Zehntel der zweiten Hälfte des Zeitraums pflicht- oder familienversichert gewesen sind.

Beitrag

Höhe

Als Beitrag wird ein bestimmter Prozentsatz (Beitragssatz) des beitragspflichtigen Entgelts (bei Arbeitnehmern: Bruttoentgelt) erhoben. Der Beitragssatz variiert von Kasse zu Kasse. Er liegt zur Zeit durchschnittlich bei 13,5% (2007).

Beitragsbemessungsgrenze

Der Beitrag wird bis zur Beitragsbemessungsgrenze erhoben. Die Beitragsbemessungsgrenze ist identisch mit der Jahresarbeitsentgeltgrenze.

Aufteilung der Beiträge

Arbeitgeber und Arbeitnehmer tragen jeweils den halben Beitragssatz. Bei Rentnern übernimmt die Rentenversicherung den halben Beitrag des Arbeitgebers zur Krankenversicherung .

Zusatzbeitrag

Seit Juli 2005 wird von allen Versicherten (außer ALG II-Bezieher) ein zusätzlicher Beitrag von 0,9% verlangt, den die Versicherten allein zu tragen haben.

Anpassungen durch den Gesundheitsfonds 2009

Nach dem Start des Gesundheitsfonds 2009 (WP) kam es 2011 bereits bei zwei Mitgliedern des Bundesverbands der Betriebskrankenkassen (BKK) zu Anpassungsschwierigkeiten (Engpässe in der Liquididtät) an die neuen Rücklage-Regelungen. Die BKK für Heilberufe hat dem Bundesversicherungsamt als zuständiger staatlicher Aufsichtsbehörde eine mögliche Insolvenz vorsichtshalber angekündigt. Das berichtet die Wirtschaftszeitung „Handelsblatt“ unter Berufung auf ein ihr vorliegendes Rundschreiben des Verbandes. Sollte es zu bei der BKK für Heilberufe zu einer Insolvenz kommen, wären knapp 130.000 Versicherte betroffen. Bei der City BKK sind es derzeit rund 168.000 Versicherte.

Familienversicherung

Ehegatten und minderjährige (in bestimmten Fällen auch volljährige) Kinder von Pflichtversicherten, die kein oder nur geringes Einkommen haben, sind ohne zusätzlichen Beitrag familienversichert, es sei denn, sie sind selbst, z.B. als Arbeitnehmer, pflichtversichert.

Freiwillige Versicherung

Unter bestimmten Voraussetzungen können sich nicht Pflichtversicherte freiwillig in der GKV verischern, z.B. solche Personen, deren Pflichtversicherung endet, wenn sie die freiwllige Versicherung innerhalb von drei Monaten beantragen.

Leistungen

Überblick

Die GKV gewährt folgende Leistungen, i.d.R. als Sachleistungen:

  • Vorbeugung und Früherkenung von Krankheiten
  • ärztliche und zahnärztliche Behandlung einschließlich Zahnersatz
  • Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil-und Hilfsmitteln
  • Krankenhausbehandlung
  • Häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V und Haushaltshilfe nach § 38 SGB V
  • Medizinische und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation
  • Leistungen bei Mutterschaft und Schwangerschaft

Hilfsmittel

Laut Gesetz haben Versicherte einen Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Der Anspruch umfaßt auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Die genaue Definition findet sich im § 33 SGB V wieder.

Zuzahlungen

Zuzahlungen, die Versicherte zu leisten haben, betragen mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro, allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Hilfsmittels. Für Hilfsmittel die zum Verbrauch bestimmt sind (z.B. Inkontinenzwindelhosen), beträgt die Zuzahlung 10 % des Abgabepreises, jedoch maximal 10 Euro im Monat für alle zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel. Die Zuzahlung wird dabei vom Festpreis des Hilfsmittels berechnet und nicht vom Abgabepreis des Händlers, sofern ein Festbetrag für dieses Hilfsmittel festgelegt wurde. Die Zuzahlung ist immer an die abgebende Stelle, also den Leistungsbringer zu zahlen, der dem Versicherten über die geleistete Zuzahlung eine Quittung ausstellen muss.

Festbeträge

Die Spitzenverbände der Krankenkassen bestimmen gemeinsam und einheitlich Hilfsmittel, für die Festbeträge festgesetzt werden. Dabei sollen in ihrer Funktion gleichartige und gleichwertige Mittel in Gruppen zusammengefaßt werden. Dabei werden auch die Stellungnahmen der unterschiedlichen Verbände, der betroffenen Leistungserbringer berücksichtigt, die sie in einer angemessenen Frist vor der Entscheidung abgeben können. So wurden die Festbeträge bundesweit für verschiedene Hilfsmittel z.B. für die Produktgruppe 15 "Inkontinenzhilfen" zum 01.01.2005 vereinbart. Schätzungsweise 50 % aller Ausgaben für Hilfsmittel werden über Festbeträge finanziert.

Vertragspreise

Preise für Hilfsmittel werden mit Verbänden von zugelassenen Leistungserbringern und/oder mit einzelnen Vertragspartner ausgehandelt. Bestehen jedoch Festbeträge für einzelne Hilfsmittel, so muss die GKV die Kosten für das Hilfsmittel bis zum vereinbarten und im Bundesanzeiger veröffentlichten Festbetrag bezahlen, selbst wenn sie mit verschiedenen Leistungsbringern niedrigere Preise ausgehandelt hatte. Dieser Fall tritt zum Beispiel ein, wenn ein Patient nicht mit dem Hilfsmittel zurecht kommt, für das die GKV einen niedrigeren Preis als den Festbetragspreis vereinbart hatte, dann muss die GKV dem Patienten das andere Hilfsmittel bis zum Festbetrag bezahlen. Wählt der Versicherte ein höherpreisiges Hilfsmittel, zahlt er die Differenz zwischen Erstattungspreis und dem Abgabepreis des Händlers oder Apothekers selbst.

Belastungsgrenze

Bis zur Belastungsgrenze müssen Versicherte während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen zu leisten. Wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, bekommt der Versicherte von der Krankenkasse eine Bescheinigung darüber, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Die Belastungsgrenze beträgt 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Für chronisch Kranke, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Die Ermittlung der Belastungsgrenzen wird im § 62 SGB V genau geregelt.

Private Krankenversicherung

Wer nicht pflichtversichert ist, dem steht es frei, sich bei einer privaten Krankenversicherung (PKV) zu versichern. Die wichtitigsten Gruppen privat Versicherter sind

  • Arbeitnehmer mit einem Bruttoeinkommen über der Jahresarbeitsentgeltgrenze (ca. 10% der Bevölkerung)
  • Beamte und ihre Familienangehörigen (das sind weitere ca. 10% der Bevölkerung). Da Beamte in der Regel die Häfte der Kosten durch ihren Dienstherrn als Beihilfe erstattet bekommen, müssen sie nur noch die nicht von der Beihilfe gedeckten Kosten versichern.
  • Selbständige

Während in der gesetzlichen Krankenversicherung das Solidarprinzip herrscht, werden in den privaten Krankenversicherungen hingegen risiko- und altersabhängige Prämien erhoben.

Siehe auch


Weblinks


Hilfsmittelverzeichnis beim MDS

Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen (GKV)

Beleg zu Zusatzbeiträge

zur BKK für Heilberufe:

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