Puerperium

Als Puerperium (Syn.: Wochenbett, Kindbett) bezeichnet man die Zeitspanne von Geburtsende bis zur Rückbildung aller Schwangerschaftsveränderungen. Diese dauert etwa 6 - 8 Wochen.

Vorgänge, die sich abspielen:

• Involution (Rückbildung),
• Wundheilung,
• Laktation (Stillen),
• Wiederaufnahme der Ovarfunktion

Die Involution

Genitale Rückbildung:

• Durch mitunter sehr schmerzhafte Nachwehen bildet sich die Gebärmutter zurück, die Uteruswunde an der Haftstelle der Plazenta wird verschlossen, und die Lochien (Wochenfluss aus Wundsekret, Resten der Eihaut und kleineren Plazentapartikeln) werden ausgestoßen.
• Nach außen hin ist die Verkleinerung des Uterus (von 1000g auf 50g) durch Abtasten des Uterusstandes sicht- und fühlbar (nach 2 Wochen ist nichts mehr).
• Der Gebärmutterhals bildet sich wieder aus
• Zervix wieder zu tastbar am 3. Tag, Zervikalkanal weitgehend verengt

Extragenitale Veränderungen:

• Durch Hormonverlust nimmt Tonus der Bauchdecken- und Beckenbodenmuskulatur zu (günstig: Gymnastik), Wassereinlagerungen bilden sich zurück (Urinausscheidung -> Kollapsneigung),
• Körpergewicht normalisiert sich allmählich (keine Diäten während Stillzeit, sonst gelangen Schadstoffe in Muttermilch!),
• auch hämodynamische und respiratorische Veränderungen bilden sich wieder zurück.
• Weitgestellte Gefäße tonisieren sich wieder, während Schwangerschaft entstandene Krampfadern bleiben.
• Eventuell durch starkes Pressen entstandene Einblutungen (besonders Augenbindehäute) verschwinden.
• Hautpigmentierungen gehen während der ersten 1-2 Monate zurück. *Schwangerschaftsstreifen verblassen zwar, werden jedoch nicht zurückgebildet. Es bleiben weißliche Narbenstreifen zurück.
• Varizen bilden sich nur teilweise zurück.
• Schweißausbrüche zu Beginn des Wochenbettes verebben,
• unangenehmer Haarausfall stoppt nach bis zu 3 Monaten.

Die Wundheilung

Die Uterusinnenfläche stellt nach der Ablösung der Plazenta eine große Wunde dar. Blutstillung zunächst durch die starke Kontraktion des Uterus (Gefäßunterbindung) dann durch Thrombisierung. Jetzt wandern Leukozyten ein, reinigen die Wunde (Schutzwall vor Keimen). Die Lochien sind nicht infektös. Endometritis bzw. Sepsis puerperalis sind zum Glück heute sehr selten geworden.

Die Beschaffenheit des Wochenflusses unterliegt physiologischen Veränderungen (vgl. Lochien).

• 1.-6. Tag rein blutig;
• Ende 1. Woche braunrot, dünnflüssig;
• Ende 2. Woche schmutziggelb, rahmig;
• Ende 3. Woche grauweiß, wässrig-serös,
• nach 4-6 Wochen Wundheilung abgeschlossen, Versiegen der Lochien.

Nicht nur Gebärmutterwunde muss heilen, auch die Geburtsverletzungen klingen im Wochenbett rasch ab. In den ersten Tagen ist der Damm mit der Epistotomie- oder Dammrissnaht sehr schmerzhaft. (Sitzbäder, Abspülen der Vulva, Kühlung des Damms, kritische Gabe von Schmerzmitteln wie Diclofenac^®).

Wiedereinsetzen der Ovartätigkeit

Durch Wegfall der Plazentahormone wird Hemmung der Hypophysentätigkeit aufgehoben. Es kommt wieder zur Produktion von LH und FSH. Bei nicht stillenden Frauen setzt die erste Monatsblutung in der Regel nach 6 Wochen ein. Bei Stillenden fällt die Regelblutung oft aufgrund des hohen Prolaktinspiegels aus (natürliche Verhütungsmethode - LAM, deutsch Laktationsamenorrhö-Methode).

Krankheiten und Komplikationen

Stillschwierigkeiten und -hindernisse

• Lippen-Kiefer-Gaumenspalte -> Stillen kann abhängig vom Schweregrad möglich sein, ansonsten Spezialsauger oder Milch abpumpen und über Sonde geben,
• bei Infektionskrankheiten der Mutter wie AIDS, Tuberkulose, teilweise bei Hepatits abstillen, ggf. impfen/Therapie
• Hohlwarzen: meistens lernen die Babys damit umzugehen, Stillberaterin hinzuziehen, evntl. Stillhütchen,
• keine Milch (sehr selten)
• verspäteter Milcheinschuss -> normal viel trinken, häufig anlegen, auf verbliebene Plazentareste untersuchen,
• zu viel Mich -> nach Durst trinken, evtl. etwas Salbeitee trinken, Stillmanagement überprüfen, Stillberaterin kontaktieren
• schwere Allgemeinerkrankung -> je nach Zustand der Mutter und ihren Wünschen, evtl. zur Schonung der Mutter abstillen
• mastitischer Abszess -> während der Behandlung ist Weiterstillen möglich, wenn die Schmerzen an der Brust es zulassen und die Inszision nicht zu nahe an der Brustwarze ist. An der gesunden Brust ist Weiterstillen auf jeden Fall möglich
• Medikamenteneinnahme, ggf. Umstellen der medikamentösen Therapie, Sachbuch von Schäfer/Spielman konsultieren

Wochenbettfieber

Puerperalfieber oder Kindbettfieber = alle Infektionen im Wochenbett, die von den Genitalorganen ausgehen.

Keime dringen von der Scheide durch den offenen Zervikalkanal in die Gebärmutterhöhle. Sie können auch durch größere und kleinere Verletzungen der Geburtswege (z.B. Scheidenschleimhaut) über den Lymphweg zur Gebärmutter vordringen. Eine lange Geburtsdauer mit häufigen Untersuchungen, eine schwere Geburt und ein vorzeitiger Blasensprung begünstigen eine Infektion ebenso wie Nachtastungen. Unterschieden werden:

• Endometritis puerperalis (Entzündung der Gebärmutterschleimhaut)
• Endomyometritis puerperalis (Entzündung greift auf Muskelschicht über)
• Sepsis puerperalis (generalisierte Form)
• Mastitis puerperalis (besonders Staphylokokkus aureus durch kindlichen Nasen-Rachen-Raum übertragen)

Sonstige Infektionen im Wochenbett: Harnwegsinfekte und eine schlecht heilende Epistotomie- oder Dammrissnaht.

Psychiatrische Störungen

• Heultage oder "Baby-Blues" am 2. bis 4. Tag, wahrscheinlich durch gefühlsmäßige Überwältigung, die enorme Lebensumstellung, Erschöpfung, Hormonmangel gekennzeichnet durch seelische Labilität. Kommt fast nur bei Geburten im Krankenhaus vor, denn nur dort kommt es viel zu häufig zur Trennung von Mutter und Kind, z.b. nach der Geburt oder Nachts. Bei Hausgeburten selten. Liebevolle Zuwendung und Geduld helfen hier am besten.
• Wochenbettneurose kann Wochen dauern und ist gekennzeichnet durch starkes Weinen, Inkompetenzgefühle und Erschöpfungszustände sowie gesteigerte Angst und Sorge um das Kind. Betroffen sind oft Erstgebärende, die Probleme mit dem Partner oder der Familie haben. Suizidgefahr und Kindstötungsrisiko sind gering.
• Wochenbettpsychose = Zustand schwerer Depression innerhalb der ersten sechs Wochen nach der Geburt.
  • Symptome: massive Verwirrtheit, starke Stimmungsschwankungen, Realitätsverlust, Halluzinationen, motorische Unruhe und gesteigerte körperliche Erregbarkeit.
  • Das Suizidrisiko ist hoch, Mutter kann dem Wahn verfallen sich selbst oder dem Kind etwas antun zu müssen.
  • Dringend therapiebedürftig, Prognose gut, aber hohe Rückfallquote bei der nächsten Geburt.

Tägliche Routinekontrollen im Wochenbett

• Puls, RR (Kreislauflabilität),
• Temperatur (besonders nachmittags Fieber - ab 38°C - durch entzündliche Prozesse im Genitalbereich, am 3. Tag durch Milcheinschuss, auf Mastitis achten),
• Fundusstand (bei entleerter Blase Handkante in Bauchnabelhöhe aufsetzen, danach leicht in Richtung Beine drücken, fühlen, wo Widerstand tastbar. Dazwischen liegende Finger zählen.
  • Besorgniserregend: Fundusstand zu hoch, Uterus schmerzhaft, Wochenfluss verzögert ‡ Infektionsgrefahr),
• Inspektion der Lochien (befragen, im Zweifel Vorlagen kontrollieren, über Einhaltung von Hygiene aufklären, da Lochien potentiell infektiös sind, auf Lochialstau achten),
• Beobachten auf zu starke Blutungen (durch Plazentareste, Entzündungen, Geburtsverletzungen, verminderte Kontraktionskraft des Uterus, unzureichendes Nähen)
• Wundkontrolle von Epistomie/Dammriss.
• Außerdem die Frage nach Urinausscheidung (spätestens 6 Stunden nach Geburt, sonst Verdacht auf Ödem oder Verletzungen des Blasenhalses; auch Sphinkterkrampf durch Angst oder Bedrängnis als Ursache. Urinausscheidung bis 4 l täglich am Anfang normal)
• und Stuhlgang (bis 3 Tage nach Geburt, besser aber eher, da Gefahr des Verhaltes wegen Hämorrhoiden/Schmerzen)
• Beobachtung und genaue Dokumentation einer Stillmahlzeit, möglichst durch jeden Dienst

Besonderheiten bei der Körperpflege

• wegen der potentiell infektiösen Lochien nach jedem Toilettengang und Vorlagenwechsel Hände desinfizieren,
• Nachthemden zum Knöpfen vorziehen, da sie nicht über den Kopf gezogen und somit keine Keime von der Intimregion an die Brust verschleppt werden,
• Dammregion mindestens dreimal täglich, z.B. mit Kamillelösung spülen bzw. in Bidet oder Dusche abbrausen,
• Kühlen von schmerzhaften Hämorrhoiden und Auftragen von schmerzlindernden Salben,
• Mastitisprophylaxe betreiben durch sorgfältige Brustpflege, Händehygiene und richtiges Anlegen des Kindes.

Pflegerische Schwerpunkte im Wochenbett

Instruktion zum Stillen ist eine wesentliche Aufgabe der Pflege

• Hilfe bei der Frühmobilisation (nach 2-3 Stunden post partum, spätestens 6 Stunden, da Thrombosegefahr bis 6 Wochen nach der Geburt, weil Uteruswunde verschlossen werden muss, wegen Abflussbehinderung durch großen Uterus in den Beinvenen und die Gerinnung besonders aktiv ist), ebenfalls Antithrombosestrümpfe anlegen
• Unterstützung bei der Gymnastik (nach Anleitung einer Physiotherapeutin Bauchdeckenübungen per Fahrradfahren in der Luft und Beine im Liegen anheben sowie Beckenbodenübungen per Anspannen der Schließmuskeln)
• Hilfestellung beim Stillen
  • Aufklärung über Vorteile des Stillens und die Nachteile der Flaschenfütterung
    • Plus: zeitsparend, sobald sich alles eingespielt hat; Mutter kann im Halbschlaf stillen und muss nicht extra aufstehen, wie bei der Flaschenfütterung, Mutter ist viel flexiebler, denn sie hat ja die Milch immer in der richtigen Temperatur und hygienisch einwandfrei dabei. Optimale entwicklungsgerechte Zusammensetzung, kostenlos, Uterusrückbildung, Mutter-Kind-Bindung, Immunglobuline und Leukozyten, Allergien/Infekte der Kinder; Frauen, die nicht stillen haben ein um 40% erhöhtes Brustkrebsrisiko und ein erhöhtes Risiko für Eierstockkrebs
    • Minus: Mutter und Kind Kontakt ist sehr eng (cave: Frauen mit Missbrauchsvorerfahrung), ggf. anfängliche Probleme, die sich aber meist überwinden lassen, zu Beginn zeitaufweniger, als Flaschenfütterung, Vater kann die Flasche nicht geben, dafür aber mit dem Kind kuscheln oder beim Baden helfen, Schadstoffe können über die Milch weiter gegeben werden, die meisten erhält das Kind jedoch schon während der Schwangerschaft)
    • Nachteile der Flaschenfütterung: Beim Neugeborenen und Säugling: höhere Rate an Magen - Darm - Infektionen, höhere Rate an Mittelohrentzündungen, mehr Atemwegsinfektionen, höheres Adipositasrisiko, schlechteres Abschneiden bei IQ Tests, Gefahr der Verunreinigung der Flaschenmilch durch gefährliche Keime, wie Enterobakter Sakasi, Gefahr von Produktionsfehlern in der Zusammensetzung mit dem Risiko schwerer Mangelerscheinungen für das Baby, höheres Risiko am plötzlichen Kindstod zu versterben, vermehrt Zahn-und Kieferfehlstellungen,
• Aufklärung der Mutter über die Stillzeichen:
  • Baby dreht Köfpchen hin und her, führt Fäustchen zum Mund, saugt an den Fingern und schmatzt. Die Mutter sollte das Kind jetzt anlegen und nicht erst dann wenn es vor Hunger bereits weint
• Stillen nach Bedarf ohne zeitliche Einschränkung
• Kind tagsüber nach spätestens 4 Stunden Schlaf anlegen
• in den ersten Wochen künstliche Sauger und Schnuller vermeiden: Saugverwirrung
• keine Zufütterung von Tee oder Glucosewasser, oder künstlicher Säuglingsnahrung, ausser vom Arzt angeordnet auf medizinische Indikation, denn dadurch wird das Stillen untergraben. Ein gesundes vollgestilltes Baby braucht nichts extra.
• 24 Stunden rooming In
• der Mutter verschiedene Stillpositionen zeigen und sie soviel wie möglich selbst machen lassen: Hände weg!!!
  • Aufklärung über Hygiene (kein Kontakt mit Lochien, Händedes. vor Stillen, Brust 1-2x täglich waschen, Stilleinlagen)
  • Vermeiden des Milchstaus (Stillen nach Bedarf, Brust leer trinken lassen oder abpumpen)
  • ggf. Förderung des Milchflusses durch häufiges Anlegen, sobald das Baby Stillzeichen zeigt, evtl. vorsichtiges Entleeren der Brust von Hand nach der Marmet Technick, Honigwickel, Milchbildungstees sind mit Vorsicht zu geniessen, Einreiben der Brust mit Milchbildungsöl kann für das Kind unangenehmen Geruch haben und zum Brustweigern führen , Brust vor dem Stillen wäremen, um den Milchfluss anzuregen, häufiges Anlegen, Kolostrum nur mit der Hand entleeren/Abpumpen und dem Baby mit Löffel füttern, fals es sehr schläfrig ist, ausreichend Kalorien/Flüssigkeitsgabe
  • Hilfe beim Anlegen (bequeme Lage im Sitzen oder Liegen, Stillposition wechseln um Milchstau zu vermeiden, Nase frei, Warzenhof muss luftdicht umschlossen sein, bei ungünstigem Erfassen der Brustwarze oder bei Schmerzhaftem Stillen Baby durch Finger in Mundwinkel vorsichtig von der Brust lösen ablösen, um Rhagaden zu vermeiden, und erneut anlegen. BAby so lange trinken lassen, bis es satt ist. Die Babys fallen dann zufrieden in den Schlaf und die Finger sind entspannt. Nach dem Stillen hochnehmen zum "Bäuerchen" machen ist nur bei Kindern nötig, die viel Luft geschluckt haben).
  • Rhagaden der Brustwarzen sofort behandeln durch korrektes Anlegen des Kindes, sehr zurückhaltend mit Salben umgehen, denn sie können die Brustwarze reizen. Am ehesten reines Lanolin verwenden. Alternativ die Brustwarze mit Muttermilch bestreichen und an der Luft trocknen lassen, Stillhütchen helfen sehr selten bei Rhagaden, das A und O ist das korrekte Anlegen.
  • Hilfe beim Abpumpen (mit elektrischer oder manueller Milchpumpe)
  • Hilfe beim Abstillen (mit Kälte und Druck, welche das Einschießen der Milch verhindern, weiter nach Durst trinken reduzieren, homöopathische Medikamente, notfalls Hemmer der Prolaktinsekretion (!Nebenwirkungen wie RR-Abfall, Übelkeit!)

Achtung: Abstillen kann depressive Verstimmungen verstärken, durch die Hormonumstellungen

• Psychische Begleitung bei depressiven Verstimmungen, bei Unsicherheiten wegen der neuen Rolle, wegen Ängsten in Bezug auf das Kind. Viele Wöchnerinnen sind ruhebedürftig ‡ Besuch abschirmen.

Beratung bei der Entlassung

Treten keine Komplikationen auf, werden Mutter und Kind nach einer vaginalen Entbindung meist am 3. Tag p.p. und nach einer Sectio caesarea am 10. Tag p.p. entlassen. In einem abschließenden Beratungsgespräch werden besprochen:

• Hebammenpflege: Mutter hat 10 Tage lang nach der Geburt Anspruch darauf. ‡ Kontakt herstellen
• Mutterschutz: 8 Wochen nach einer physiologischen Geburt, nach Früh- oder Mehrlingsgeburten 12 Wochen, bei Frühgeburten zusätzlich die Wochen, die vor der Entbindung nicht in Anspruch genommen werden konnten.
• Hygiene: ‡ nochmals aufklären über Händedesinfektion und allgemeine Hygienemaßnahmen. Bis zum Versiegen der Lochien duschen, nicht baden. Lochien sind aber nicht infektiös!!!!
• Menstruation: die erste ist nach 5-10 Wochen bei nicht Stillenden zu erwarten. Erlaubt sind dann auch wieder Tampons.
• Geschlechtsverkehr ist nach Abheilen der Geburtswunden möglich. (Gefahr von Infektion und Wundheilungsstörungen)
• Nächste gynäkologische Untersuchung: wenn keine Beschwerden (Fieber, Unterbauchschmerzen, erneut blutige Lochien oder ‚ Lochialblutung, Brustschmerzen oder -rötung) nach 4-6 Wochen niedergelassene Gynäkologin aufsuchen.
• Weitere Schwangerschaften: am besten _, nach Sectio ein ganzes Jahr warten.
• Früherkennungsuntersuchungen des Kindes: U2 am 3. -10. Lebenstag, U3 in der 4. - 6. Lebenswoche
• BCG-Impfung: nach Abklärung, ob tatsächliche Ansteckungsgefahr vorliegt in 2. - 3. Lebenswoche
• IQ-Herabsetzung des Kindes durch Gabe von den auch in Rattengift verwendeten Fluorid in D-Fluoretten (Vitamin D und Natriumfluorid)
• Die Mutter darauf hinweisen, wie sie sich bei Milchstau zu verhalten hat
• Adressen mitgeben, wo sie sich Hilfe bei Stillproblemen holen kann
• auf Still- und Muttergruppen in der Umgebung hinweisen
• ggf über die sichere Zubereitung künstlicher Säuglingsnahrung aufklären

Siehe auch:

• Geburt
• Pflege einer Wöchnerin