Pflegebericht

Krankenschwester beim Erstellen des Pflegeberichts

Im Pflegebericht wird festgehalten, welche Pflegeziele - auch Teilziele - in der jeweiligen Arbeitszeit (z.B in der Frühschicht) erreicht wurden bzw. welche Wirkung die erbrachte Pflege hinsichtlich des Befindens und der Pflegeunabhängigkeit der Person gebracht hat. Er ist eine frei formulierte Beobachtungs- und Situationsbeschreibung.

Damit wird u. a. der Verlauf der Pflege über lange Zeit nachvollziehbar.

Dieser Schritt ist Teil des Pflegeprozesses, nämlich ein Schritt hin zur Erfolgskontrolle und ist wegen seiner schriftl. Form ein Teil der Pflegedokumentation.

Anforderungen

Als Anforderungen wurden von Heering, Flumeri und anderen formuliert:

Formal:

• Lesbarkeit
• Übersichtlichkeit
• Datierung, Uhrzeit und Signierung

Inhaltlich

• Verständlichkeit
• Kontinuität
• Orientierung am Pflegeprozess
• wertneutrale Formulierungen

Was ist ein Pflegebericht?

Der Pflegebericht sagt aus: "So ist es"

Der Begriff Pflegebericht bedeutet übersetzt: ein Bericht über die Pflege. Weiter gefasst wäre auch zu sagen, dass der Pflegebericht, eine Dokumentation über die Entwicklung des Bewohnerzustandes, seiner Probleme, seiner Ressourcen ist. Der Bericht ist das Ergebnis der Dokumentation eines Prozesses oder einer Handlung, einer Situationsbeschreibung oder eines Ergebnisses.

Vergleichbare Termologie:

• Jemand berichtet etwas;
• Jemand schildert eine Situation;
• Jemand gibt einen Inhalt wieder;
• Jemand erklärt einem anderen etwas;
• Jemand vermittelt Informationen usw. schriftlich.

Durchführung der Pflege und aktueller Erfolg beim Patienten

Im Rahmen des Pflegeprozesses ist dieser Schritt wichtig zur Rückkoppelung, ob zur Erreichung der Pflegeziele Fortschritte erzielt wurden. Es geht also nicht nur um die Abrechnung bei der Versicherung - allerdings ist dabei der Leistungsnachweis natürlich ein wichtiger rechtlicher und ökonomischer Aspekt. Daran wird dann langfristig auch der Erfolg (Evaluation, Bewertung) der Pflege messbar.

Zur Form

Datum, Schicht, bzw. genauer Uhrzeit und Handzeichen sollten vorab vermerkt werden. Ob die Dienste unterschiedliche Farbmarkierung benutzen ist in den Einrichtungen verschieden. Z. B. im Nachtdienst prinzipiell in Rot. Das kann bei vielen Einträgen in versch. Farben die Übersicht nämlich auch erschweren.

Zum Inhalt

• Maßnahme (Dauer, Personalaufwand, Materialverbrauch)
• Beobachtungen (Veränderungen des Zustands ? Erhobene Werte?)
• Wirkung der Pflege (objekitv, subjektiv aus Sicht der gepfl. Person)
• Wurde die Pflegeplanung eingehalten? Oder mit Begründung davon abgewichen.
• Wurden vielleicht einmalig zusätzliche Pflegemaßnahmen durchgeführt?

Das Formular

Bei manchen Systemen hat es Schwierigkeiten gegeben, die zeitliche Reihenfolge der Eintragungen eindeutig festzulegen. Von Vor- zur Rückseite, von der linken zur rechten Spalte wechseln die Mitarbeiterinnen/-er bei den Eintragungen ab. Deshalb sollte pro Seite nur eine Textspalte vorgesehen werden und die Datums- und Namensangabe genügend Raum haben.

Die Abfolge der Seiten muß durch eine gut lesbare Paginierung (Angabe der Seitenzahl) verdeutlicht werden.

Bewährt hat sich eine zusätzliche Spalte neben den Berichten, in die regelmäßig zu wiederholende Messungen (z.B. BZ, RR) eingetragen werden können. Sie fallen sofort ins Auge und ihr Verlauf in der zeitlichen Abfolge kann mit anderen Ereignissen leicht in Verbindung gesetzt werden.

So kann evtl. auf ein zusätzliches Überwachungsblatt (Zimmerkurve) nur für diese Werte verzichtet werden. Die alternative Entscheidung für ein separates Blatt zur Erfassung solcher Meßwerte kann von der Zusammenarbeit mit dem ärztlichen Dienst im Haus abhängen. Aber auch deren Inhalt ist Teil der Pflegedokumentation und muß der Akte zugeordnet werden.

Entsprechendes gilt auch für den Leistungsnachweis. Auch eine Vielzahl von Strichen oder Kreuzen stellen eine Information über Handlungen oder Unterlassungen dar, die rechtlich relevant sind.

Das tägliche Abzeichnen auf dem Leistungsnachweis für die Pflegekasse (nach dem Pfl.VG) darf allerdings kein Ersatz für den Bericht über ihre Pflege, die Fortschritte, Mißerfolge, Erfahrungen bei der Pflege sein.

Diverses

• Folgende Manipulationen der Dokumentation gelten als Dokumentenfälschung:
  • Tipp-Ex®,
  • Überkleben,
  • Schreiben mit Bleistift,
  • ausradieren,
  • keine Leerzeilen
  • unleserlich machen
• Korrekturen müssen so vorgenommen werden, dass das Original noch leserlich bleibt. Und dass der Nach- oder Neueintrag durch Datum und Handzeichen klar als solcher gezeichnet ist.
• Die Dokumentation in Pflegeplanung und Pflegebericht muss "dokumentenecht" das heisst mit Tinte / Kugelschreiber oder im PC-System als Ausdruck bzw. über die Zugangsberechtigung eindeutig erfolgen.
• Die Dokumentation hat mit Datum, Uhrzeit und Handzeichen des Ausführenden / Beobachtenden zu erfolgen.
• Nichteintragung bedeutet juristisch zunächst, dass etwas "NICHT GEMACHT" wurde. Das hat im Streitfall vor Gericht die Folge der so genannten Beweislastumkehr hin zum Personal, weil es für den Patienten nur schlecht möglich ist, die Lücken in der Versorgung sonst nachzuweisen.

Die fokussierte Pflegeberichterstattung in Belgien

In Belgien wird die fokussierte Pflegeberichterstattung diskutiert.

Referenz nehmend auf den Artikel „Transmissions ciblées“ erschienen in Pflege Heute Nr. 01/2006

Seit einigen Jahren fällt in Fachkreisen der belgischen Krankenpflege immer wieder der Begriff „transmissions ciblées“ auf, der für eine zielgerichtete/fokussierte Pflegeberichterstattung im Zusammenhang mit dem Verlaufsbericht in der Patientenakte steht. Grund auch für die Pflegeverantwortlichen der hiesigen Krankenhäuser, sich mit dem Thema zu befassen.

Die Anforderungen an die Pflegeakte sind vielseitig. Ein Schwachpunkt bleibt vielfach die Verlaufsberichterstattung, die im hiesigen Sprachgebrauch häufig unter dem Begriff „Beobachtungen“ fallen und in der deutschsprachigen Fachliteratur als „Pflegebericht“ bezeichnet werden.

Die Methode der „fokussierten“ Pflegeberichterstattung“ ist im englischen Sprachraum seit ca. 15 Jahren bekannt und erreicht den französischen Sprachraum seit ca. 5-10 Jahren. In Belgien gibt es einige Krankenpflegeschulen und mehrere Krankenhäuser, die diese Methode anwenden. Vor allem spürt man aber bei vielen Pflegedienstleitungen der Krankenhäuser großes Interesse, sich mit der Methode zu befassen, da neue Herausforderungen in Zusammenhang mit dem RIM 2/ PA-MKD und neue föderale Normen bezüglich der Krankenpflegeakte „strukturierte“ Verlaufsberichte verlangen.

Vorausüberlegungen im Rahmen der KPVDB haben schnell zu der Einsicht geführt, dass es nur Sinn macht, eine solche Methode in den Einrichtungen zu übernehmen, wenn sowohl die Ausbilder als auch die Praxisstellen gemeinsam diese Methode übernehmen.

Somit haben die Autonome Hochschule in der D.G.- Fachbereich Gesundheits- und Krankenpflegewissenschaften und die KPVDB nach Referenten gesucht, die den hiesigen Verantwortlichen die Methode näher bringen können. Eine Weiterbildung dazu fand am 09.03.2006 in der Autonomen Hochschule in der D.G.- Fachbereich Gesundheits- und Krankenpflegewissenschaften statt.

Zum Konzept der „fokussierten Pflegeberichterstattung“:

Anforderungen an die Pflegakte:

• Die Pflegeakte muss alle Etappen des Pflegeprozesses widerspiegeln.
• Sie muss einen vollständigen, kurzen und treffenden und aktualisierten Zustand des Patienten beinhalten, mit möglichst wenig Wiederholung und Doppelbeschreibung.
• Muss alle Beobachtungen des Pflegeteams beinhalten, sowie die Behandlung und die realisierten Pflegen, einschließlich der erzielten Resultate, infolge der pflegerischen und medizinischen Behandlung.
• Die Pflegeakte ist ein nützliches Kommunikationsmittel für die verschiedenen Disziplinen.
• Die Pflegeakte muss es ermöglichen, die verschiedenen Informationen schnell und leicht zu finden. Sie muss integriert sein, d.h. die Gesamtheit der Elemente sollen die Pflegeakte bilden

(d.h. verschiedene Blätter, sollen in einer Akte gesammelt sein).

• Die Pflegeakte ist als ein Dokument zu betrachten.
• Die Pflegeakte ist ein Instrument, das Pflegequalität ermöglicht.

Das Konzept

Das Konzept der „zielgerichteten/fokussierten Pflegeberichterstattung“ betrifft den schriftlichen Verlaufsbericht. Es ist eine Methode um die „erzählende Berichterstattung“ über den Patienten zu strukturieren, damit man schnell die Situation begreift sowie die damit zusammenhängenden Interventionen.

Nicht geschrieben ist gleich bedeutend mit nicht gemacht! Auch in juristischen Begründungssituationen! Das geschriebene ist die langfristige Spur der Krankenpflegetätigkeit.

Mögliche Vorteile

Vorteile der „zielgerichteten/fokussierten Pflegeberichterstattung“: Vorteile in der doch sehr professionellen Methode:

• Bessere Berufssprache
• Verbesserung der Überlegungen
• Beschreibung der Pflegesituationen präziser,kürzer & treffender
• man erhält schneller und übersichtlicher einen Überblick über den Verlauf
• Pflegekontinuität gewährleisten, Verbesserung der Pflegequalität:
• Koordinierung der Aktivitäten
• Zeitgewinn
• Sicherheit
• Anerkennung der Rolle der Krankenpflege
• Erleichtert die Einführung der Pflegediagnosen

Mögliche Schwierigkeiten

Schwierigkeiten, die seitens der Krankenpflege bei der Anwendung des Konzeptes auftreten können:

• Es fällt schwer den richtige Fokus zu identifizieren.
• Die Überlegungsweise im Regelkreis des Pflegeprozesses eventuell einschließlich der Pflegediagnosen fällt manchen noch schwer.
• Die Pflegefachpersonen sind noch zuwenig sensibilisiert für die autonome Rolle der Krankenpflege und halten solche Zielsetzungen nicht im Verlaufsbericht fest.
• Schwierigkeiten zu ordnen welche Informationen wo in der Pflegeakte festgehalten werden muss. (Diagramme, Pflegepläne, Verlaufsbericht, …).

Neben den theoretischen Grundlagen bedarf es auch der Umsetzung folgender zwei Vorraussetzungen: 1. Die Pflegefachperson hat Zugang zu genügend Angaben. 2. Die Pflegefachperson kennt die Verantwortung, die sich aus ihrer autonomen Rolle und aus der Rolle der Zusammenarbeit mit dem Arzt ergibt.

Schlussfolgerung: die „zielgerichteten Pflegeberichterstattung“ kann nur ihren wirklichen Sinn finden, wenn die Professionellen auch den Wunsch haben wirklich die Betreuung des Patienten zu übernehmen, und ihre Rolle nicht nur damit begrenzen, die Pathologie zu verfolgen.

Wie steht es mit der praktischen Anwendung der Methode im Krankenhaus? In Frankreich wird diese Art des Verlaufsberichtes seit mehreren Jahren sehr gefördert sprich gefordert. In der Wallonie(Belgien) kommen immer mehr Krankenhäuser zur Einführung dieser Methode. Die beiden großen Krankenhäuser von Lüttich, das Universitätskrankenhaus Sart-Tillman und das Regional-Krankenhaus Citadelle, arbeiten teilweise mit der Methode, und haben das Ziel diese in allen Abteilungen einzuführen.

Literatur

• Heering, Flumeri, Hochuli, Hunziker und andere, 1997: "Pflegedokumentationen entsprechen nicht den Anforderungen."
• Artikel „Transmissions ciblées“, in Pflege Heute, Nr. 01/2006

Beurteilung: Dieser Artikel ist sehr kurz oder unvollständig, und sollte noch erweitert werden. Falls Du etwas zu diesem Thema weißt, dann sei mutig und füge Dein Wissen hinzu.