Wiederholungsfragen zum Recht der Pflegeversicherung/Antworten

Antworten bzw. Erwartungen zu den Antworten … zu den Wiederholungsfragen zu den Pflegestufen (Ausmaß der Pflegebedürftigkeit) und den Leistungen der Pflegeversicherung

Antworten und Co

übrigens, schon gelesen? Pflegestufe, Pflegebedürftigkeit, PVG, SGB XI

und Pflegebedarf im Sinne des MDK

Was bedeutet Pflegebedürftigkeit

Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

Welche Arten von Hilfeleistungen werden bei der Ermittlung der Pflegestufe berücksichtigt?

Berücksichtigt werden die Unterstützung, die teilweise oder vollständige Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder die Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen.

Welche Verrichtungen werden bei der Feststellung des Hilfebedarfs berücksichtigt?

Körperpflege	Ernährung	Mobilität	Hausw. Versorgung
Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- oder Blasenentleerung,	mundgerechtes Zubereiten der Nahrung, Aufnahme der Nahrung	selbständiges Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung	Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung, Beheizen.

Wer stellt die Pflegestufe fest?

Die Pflegestufe wird unter maßgeblicher Berücksichtigung eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ermittelt.

Wo findet die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit statt?

Die Begutachtungen durch den MDK finden in der Regel im Wohnbereich des Antragstellers auf Pflegeleistungen statt.

Welche Voraussetzungen müssen für eine Einstufung in Pflegestufe I vorliegen?

Gesamtpflegezeit: mindestens 90 Minuten (inklusive hauswirtschaftlichen Verrichtungen)
Grundpflege: mehr als 45 Minuten
Hilfebedarf: Mindestens einmal am Tag

Für eine Dauer von mindestens 6 Monaten, sowie
Krankheits-, bzw. behinderungsbedingt

Leistungen der Pflegekassen:
Pflegegeld: 225,-- € monatlich oder
Pflegesachleistungen: 440,-- € monatlich
Pflegevertretung durch Pflegedienst: 1.510,-- €

Welche Voraussetzungen müssen für eine Einstufung in Pflegestufe II vorliegen?

Gesamtpflegezeit: mindestens 180 Minuten (inklusive hauswirtschaftlichen Verrichtungen)
Grundpflege: mindestens 120 Minuten
Hilfebedarf: Mindestens 3 mal am Tag

Für eine Dauer von mindestens 6 Monaten, sowie
Krankheits-, bzw. behinderungsbedingt

Leistungen der Pflegekassen:
Pflegegeld: 430,-- € monatlich oder
Pflegesachleistungen: 1.040,-- € monatlich
Pflegevertretung durch Pflegedienst: 1.510,-- €

Welche Voraussetzungen müssen für eine Einstufung in Pflegestufe III vorliegen?

Gesamtpflegezeit: mindestens 300 Minuten (inklusive hauswirtschaftlichen Verrichtungen)
Grundpflege: mindestens 240 Minuten
Hilfebedarf: Rund um die Uhr, auch nachts

Für eine Dauer von mindestens 6 Monaten, sowie
Krankheits-, bzw. behinderungsbedingt

Leistungen der Pflegekassen:
Pflegegeld: 685,-- € monatlich oder
Pflegesachleistungen: 1.510,-- € monatlich
Pflegevertretung durch Pflegedienst: 1.510,-- €

Welche Leistungen kommen für Pflegebedürftige in Betracht, die geringer als erheblich pflegebdürftig sind ?

Welche Leistungen kommen für Pflegebedürftige in Betracht, die im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung einen Hilfebedarf haben, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht ("Pflegestufe Null")?

Antwort

Welche Voraussetzungen für einen Härtefall ?

Antwort

Es muss ein außergewöhnlich hoher und intensiver Pflegeaufwand erforderlich sein, der das übliche Maß der Pflegestufe III quantitativ oder qualitativ weit übersteigt.

• mindestens 6 Stunden täglich Grundpflege, davon mindestens dreimal in der Nacht, zusätzlich ständige Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung. Bei Pflegebedürftigen in vollstationären Pflegeeinrichtungen ist auch die auf Dauer bestehende medizinische Behandlungspflege zu berücksichtigen.

oder

• die Grundpflege für den Pflegebedürftigen auch des Nachts kann nur von mehreren Pflegekräften gemeinsam (zeitgleich) erbracht werden kann. Das zeitgleiche Erbringen der Grundpflege des Nachts durch mehrere Pflegekräfte erfordert, dass wenigstens bei einer Verrichtung tagsüber und des Nachts neben einer professionellen Pflegekraft mindestens eine weitere Pflegeperson, die nicht bei einem Pflegedienst beschäftigt sein muss (z. B. Angehörige), tätig werden muss. Zusätzlich muss ständige Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderlich sein

• Voraussetzung für die Anerkennung eines Härtefalles bei stationär versorgten Schwerstpflegebedürftigen mit außergewöhnlich hohem Pflegeaufwand ist zudem, dass die Einrichtung zur Deckung des Pflegebedarfs zusätzliche Kosten aufbringen muss.

Beispiel: Eine Einstufung als Härtefall kommt evtl. für Patienten mit Krebserkrankungen im Endstadium der Krankheit oder für Patienten im so genannten Wachkoma in Betracht.

• Unabhängig davon, könnte die Pflegekasse die Anerkennung eines so genannten Härtefalls auch ablehnen, wenn es in ihrem Bereich zu einer Häufung von zu versorgenden Patienten in diesem hohen Ausmaß kommt (unabhängig also von der Situation des Einzelfalles).

Wie kann sich jemand gegen eine "falsche" Einstufung bzw. die Ablehnung der Einstufung überhaupt wehren?

Antworten

1. Widerspruch bei der Pflegekasse (nicht dem MDK)
2. Klage beim Sozialgericht, wenn der Widerspruch abgewiesen wurde.

Sonstiges

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