Wundbeobachtung

Die Wundbeobachtung ist Teil des Wundmanagements, und umfasst:

1. Lokalisation der Wunde
2. Größe der Wunde
3. Wundumgebung
4. Wundrand
5. Wundgrund
6. Wundexsudat
7. Schmerz
8. Infektionszeichen

Lokalisation

• Korrekte Benennung der Körperregion
• Kann im Dokumentationsbogen gekennzeichnet werden

Zur räumlichen Beschreibung von Wundumrissen oder Wundtaschen verwendet man das Zifferblatt der Uhr. 12:00 Uhr ist dabei kopfwärts. Häufige Lokalisation: Druckgeschwür: Ohrmuschel (Auricula), Hinterhaupt (Occiput), Schulterblatt (Skapula), Schulterhöhe (Acromion), Ellbogen (Cubitus), Kreuzbein (Sakrum), Steißbein (Coccyx), Sitzbein (Ischium), großer Rollhügel (Trochanter major), Knie (Genu), Schienbein (Tibia),Wadenbein (Fibula), Außenknöchel (Malleolus lateralis) Innenknöchel (Malleolus medialis), Ferse (Clacaneus), Metatarsalköpfchen (Caput metatarsalis), Zehen Arterielle Geschwüre: Fußrücken, Zehen, Knöchel, äußere Fußseiten Venöse Geschwüre: Oberhalb des Knöchels, Unterschenkel Neuropathische Geschwüre: Fußsohle, Metatarsalköpfchen, Ferse, Äußere Fußseiten

Größe und Tiefe

• Exakte Bestimmung der Wundgröße um Therapieerfolg nachvollziehen zu können und Zustand der Wunde bei Aufnahme eines Pat. z.B.
• Bestimmung des Durchmesser: die längste senkrechte und waagerechte Seite multiplizieren ergibt die Fläche.

8 X 5cm = 40cm² Fläche.

• Es gibt auch Zentimeterrasterfolien, die man auf die Wunde aufkleben kann und in die Kurve einkleben kann, dann zählt man quasi die Kästchen aus
• Bestimmung der Tiefe erfolgt mit steriler Knopfkanüle oder sterilem Watteträger, die man in die tiefste Stelle der Wunde einführt. Auf Höhe des Hautniveaus hält man die Knopfkanüle mit den Fingern fest und mißt mit Hilfe eines Lineals. Sterile Watteträger sollten dabei vorher mit sterilem NaCl 0,9 % oder steriler Ringerlösung befeuchtet werden um ihn gleitfähiger zu machen.
• Bestimmung des Wundvolumens kann erforderlich sein bei Wundhöhlen und Wundfisteln. Nach der Wundreinigung wird eine Folie ausreichend überlappend auf die Wunde geklebt (z.B. Opsite Folie, Tegaderm Folie..) Der Patient muß so gelagert werden das die Wundoberfläche parallel zur Bettebene ist. Mit steriler Spritze und Kanüle wird nun sterile Lösung (z.B. Ringerlösung oder NaCl 0,9 %) in die Wunde gebracht indem die Folie durchstochen wird. Ein vorsichtiges Vorgehen ist Pflicht. Die Mililitermenge die in der Wundhöhle ohne Druck eingebracht werden kann entspricht dem Wundvolumen.

Wundumgebung

(URGE bedeutet auf Englisch, sich nachhaltig einsetzen für, bestehen auf..) Urge steht für:

• Wund Umgebung
• Wund Rand
• Wund Grund
• Wund Exsudat

Nach diesen Kriterien (urge) wird eine Wunde beobachtet und beschrieben!

• Wund Umgebung:

• 'Hautstruktur: straff, trocken, reizlos, glatt, glänzend, schuppig, haarlos, pergamentartig, geschmeidig, elastisch, Hornhaut, geschwollen
• Hautfarbe:
  • Livide verfärbt (Zeichen von anhaltendem Druck und Stauung),
  • bräunlich durch Hämosiderin-Einlagerung bei Einblutungen ins Gewebe,
  • gerötet aufgrund von Entzündung, Allergie oder Erysipel (Streptokokkeninfektion),
  • blass durch kurzzeitige Druckeinwirkung oder AVK
• Kallusbildung (Ein Hornhautwall, der sich bevorzugt an Fersenränder, Außenseiten der großen Zehen und Metatarsalköpfchen durch Einwirkung von Druck bildet. Unbehandelt wächst der Kallus weiter und leitet den Druck auf das unterliegende Gewebe, diese wird nekrotisch und stirbt ab)
• Mazeration (Langandauernde Feuchtigkeitseinwirkung führt zum Aufquellen der Wundränder)
  • Mazerierte Haut bietet einen idealen Nährboden für Bakterien und Pilze,
  • Verbände können nicht gut haften

Wundrand

• Wund Rand

Der Wundrand gibt Aufschluß über die Heilungstendenz der Wunde. Er sollte am Übergang zum Wundgrund einen rosa Saum bilden und flach in den Wundgrund übergehen. Die Keratinozyten wandern vom Wundrand über den Wundgrund zusammen und schließen die Wunde. Der Wundrand sollte vor Austrocknen (Zinkcreme, keine Paste weil diese hart wird und nur schelcht zu entfernen geht.) und Mazeration geschützt werden.

Mögliche Begriffe:

• Vital (gesund): beginnende Epithelisation, rosa Saum, glatt, eben, flach
• Avital (leblos): Kallusbildung, ausgetrocknet, rissig, mazeriert, pergamentartig
• Sonstiges: zerklüftet, eingerollt, wulstig, erhaben, Taschenbildung

Wundgrund

• Wund Grund

Die Farbe und Beschaffenheit des Wundgrundes sagt etwas aus über die Wundheilungsphasen. Ein gesunder Wundgrund sollte tiefrot, feuchtglänzend und körniges Granulationsgewebe haben. Der feuchte Granulationsrasen ist dann die ideale Kriechfläche für die Epithelzellen vom Wundrand. (Deshalb ist Schorf schlecht, Epithelzellen müssen unter den Schorf kriechen)

Mögliche Beschreibung des Wundgrundes:

• Schwarz, braun: nekrotisch belegt, trockene Nekrosen
• Gelb- braun: schmierig nekrotisch belegt, feuchte zerfallende Nekrosen
• Gelblich: fibrinöse Belege oder Eiter
• Blassrosa: ungesundes Granulationsgewebe
• Tiefrosa, pink: gesundes Granulationsgewebe
• Hellrosa: Epithelisierungsgewebe
• Nekrosen: trocken, ledrig, feucht, schorfig, teigig, breiig, zerfallend
• Granulationsgewebe: schwammig, leicht- blutend, empfindlich, trocken, gut durchblutet, glänzend- feucht, fibrinös- belegt (Fäden ziehend)

Wundexsudat

• Wund Exsudat
• Menge: kein Exsudat, mäßiges Exsudat, viel Exsudat
• Aussehen: serös, blutig- serös. Blutig, purulent
• Geruch: geruchlos, leichter Geruch, übelriechend, süßlich
• Farbe: farblos, gelblich, rötlich, bräunlich, grünlich, blau-grün

Farben

Rot

• Steht für gesundes, sauberes Granulationsgewebe
• Therapieziel ist: Feuchthalten der Wunde und Schutz vor Schmutz

Gelb

• Indikator für schmierig belegte Wunden oder Wunden in der Reinigungsphase
• Es ist genau zu unterscheiden zwischen Eiter, Exsudat aus der Reinigunsphase (Fibrinbeläge)
• Therapieziel ist die Unterstützung der Wundreinigung durch Saugfähige Wundauflagen und Reinigung bei Verbandwechsel

Schwarz

• Sind immer Nekrosen die trocken oder feucht sein können
• Therapieziel: Die Nekrose muß in jedem Fall entfernt werden! um eine Wundheilung zu erzielen. Unter einer Nekrose kann KEINE Wunde heilen. Es muß ein Debridement der Wunde durchgeführt werden. Dieses kann: chirurgisch , enzymatisch, mechanisch, ultraschallisierend, biochirurgisch durch:Madentherapie erfolgen.

Die kostengünstigste und schnellste Methode ist das chirurgische Debridemt mit scharfem Löffel, Ringqurette usw.

Schmerz

siehe Schmerzmanagement oder Schmerz

Infektionszeichen

Infektionszeichen einer Wunde sind: die Kardinalsymptome der Entzündung:

• Tumor (Schwellung)
• Rubor lokale(Rötung)
• Calor (Überwärmung)
• Dolor (Schmerz)
• Functio laesa lokale(Funktionseinschränkung)

Und außerdem:

• Odor (Geruch)
• Eiter
• Taschenbildung
• Laborwerte (CRP, BSG..)

Weblinks

• www.wundplattform.com des pflegenetz.team. (pflegenetz.team hat keine Verbindung zum PflegeWiki.)