Grundzüge der Patientenüberwachung in der Intensivmedizin und in den Intermediate Care Bereichen

Die Überwachung der Patienten ist Aufgabe der Intensivpflege. Sie erfolgt in der Regel apparativ und wird durch die Krankenbeobachtung ergänzt. Innerhalb einer ganzheitlichen Betrachtungsweise ist diese Zusammenschau von messbaren und erlebbaren (beobachteten) Informationen wichtig und Merkmal einer guten Intensivpflege, denn: Überwachung ist kein Selbstzweck, sondern dient der Sicherheit der Patienten.

Beobachtung umfasst: Verhalten, Mimik, Gestik, Haut, Bewusstsein und die Ausscheidungen.

Innerhalb der apparativen Überwachung (Monitoring) werden die Parameter invasiv bzw. nichtinvasiv ermittelt. Die Dokumentation erfolgt schriftlich, bzw. auch über PDMS automatisch.

Zusätzlich bedürfen die eingesetzten Beatmungsgeräte, Überwachungsmonitore, Infusomaten und Perfusoren, stets ein zusätzliches wachsames Auge der Pflegenden.

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Stufen der Überwachung

Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3
Routineüberwachung Spezielle Überwachung Umfassendes Monitoring
RR-Manschette ZVD zusätzliches individuelles Monitoring.
EKG AP HZV
Pulsoximeter BGA PAP
Thermometer ICP

Möglichkeiten des Monitoring

Invasives Monitoring Noninvasives Monitoring Erweitertes "Monitoring"


Biochemische Überwachung

Die Bestimmung von Laborparametern unterliegt der ärztlichen Anordnung, soweit nicht Standards oder Protokolle anderes festlegen (protokollorientierte Behandlung und Pflege).

Das wäre für folgende Untersuchungen möglich:

Sauerstofftransport und Säure-Basenhaushalt = Arterielle Blutgasanalysen sind die Grundlage für die Überwachung der Wirksamkeit der Respiratortherapie. Nur durch die ABGA kann festgestellt werden, ob der Respirator richtig eingestellt bzw. der pulmonale Gasaustausch ausreichend ist. Jede Respiratortherapie muss durch arterielle Blutgasanalysen kontrolliert werden! Jede Veränderung der Einstellungen des Respirators wird nach 10 bis 15 Minuten durch eine Blutgasanalyse überprüft (apO2 70- 150 mm Hg).

Wasser und Elektrolyte zeigen die „innere Zusammensatzung“ des Körpers, daher müssen diese kontrolliert werden: Na, K, Ca, Cl. Zur Überwachung des Wasserhaushaltes gehört auch die Bilanzierung der Ein– und Ausfuhr. Differenzialdiagnostisch soll auch der BZ mit bestimmt werden (Diabetes).

Blutgerinnung und hämatologische Parameter werden bestimmt: Hb, Hk, Ery. Leuco. Thrombo. Quicktest, Blutungszeit, Thrombinzeit, Fibrinogen usw.

Stoffwechsel / Überwachung kataboler ( zum Eiweißabbau gehörig) Parameter werden auf Anordnung veranlasst. Das sind: Körpertemperatur, Körpergewicht, Gesamteinfuhr/Gesamteinfuhr, Kalorienaufnahme, Blutzucker, Stickstoffausscheidung/24 h, Kaliumausscheidung, Serumalbumin.

Überwachung der Nierenfunktion erfolgt durch Kontrolle der Urinausscheidung in bestimmten Intervallen unter Berücksichtigung der Tendenz (Stundenharn), Bestimmung der Urinosmolarität ( Menge der gelösten Teilchen pro Liter) , Urinbakteriologie, Serumharnstoff und -Kreatinin, Urinelektrolyte und Clearance.

Überwachung der Leber- und Magen-Darm-Funktion erfolgt durch die Ermittlung folgender Parameter: Bilirubin, alkalische Phosphatase, SGOT/SGOPT, Serumproteine, Hämotest, Amylase und Lipase.

Normalwerte differieren von Labor zu Labor. Bitte informieren Sie sich bezüglich der „Normalwerte“ an der Laborinformation des jeweiligen Arbeitsplatzes. Auch die ärztliche Interpretation ist unterschiedlich.

Überwachung des Wärmehaushaltes

Die Körpertemperatur wird bei allen kritisch kranken Intensivpatienten kontinuierlich überwacht. Die Messung erfolgt über Temperatursonden mit einem elektrischen Messgerät. Die Temperatursonden werden rektal, ösophagial, im äußeren Gehörgang oder perkutan platziert. Der Messbereich liegt zwischen 20 – 42 Grad.

Veränderungen der Körpertemperatur

Diese treten bei Störungen des Zwischenhirns (Thalamus) auf. Im Vordergrund stehen Hypothermie und Hyperthermie. Veränderungen der Körpertemperatur beeinflussen ebenfalls die Atmung. Fieber steigert die Atemfrequenz, weil Sauerstoffbedarf und CO2–Produktion steigen. Bei Unterkühlung nimmt die Atmung ab, weil Sauerstoffverbrauch und CO2–Produktion vermindert sind. Der Körper hält seine Temperatur durch bestimmte Mechanismen konstant:

  1. Chemische Wärmeregulation. Sie schützt durch eine Steigerung des Stoffwechsels vor Unterkühlung ab 24 Grad Celsius Lufttemperatur. Hinweise sind: Gänsehaut und Muskelzittern.
  2. Physikalische Wärmeregulation. Sie schützt durch vermehrte Wärmeabgabe vor Überwärmung. Dieses geschieht durch Leitung, Strahlung und Verdunstung von der Körperoberfläche.

Die Hypothermie

Hypothermie ist ein Abfall der Körperkerntemperatur unter 37 Grad C.

Bis 32 Grad = Leichte Hypothermie
Bis 29 Grad = Mäßige Hypothermie
Bis 20 Grad = Tiefe Hypothermie

Sie entwickelt sich besonders nach langdauernden Eingriffen in kalten Operationssälen. "Der wesentliche Faktor, der zur Hypothermie führt, ist die Anästhesie. Durch die Wärmeumverteilung kommt es nach Narkoseeinleitung oder Anwendung von rückenmarksnahen Anästhesieverfahren zum Absinken der Körperkerntemperatur. Die perioperative Hypothermie folgt nach einem typischen dreiphasigen Muster mit einem starken Abfall der Körperkerntemperatur in der ersten Stunde, einem langsameren Absinken in den folgenden zwei bis drei Stunden (lineare Phase) bis zum Erreichen einer Plateauphase, wenn die verminderte Thermoregulationsschwelle in Allgemeinanästhesie erreicht ist ..."[1] Sie führt zu Vasokonstriktion, Muskelzittern und Hypertonie in der frühen postoperativen Phase und erhöht den Sauerstoffverbrauch des Organismus.

Gefahren für die Patienten: Herzrhythmusstörungen, unter 32 Grad Kammerflimmern, Störungen in der Sauerstoffbindung.

Empfohlenes Monitoring: Stufe 3 und erweitertes Monitoring. Zusätzlich biochemisches Monitoring nach Anordnung. Grundsätzlich Kontrolle der Kerntemperatur über Ösophagussonde, diese muss im unteren Ösophagus liegen – also zwischen Herz und Aorta deszendens.

Die Hyperthermie bei Erwachsenen

Die Ursachen für einen Anstieg der Körpertemperatur in der frühen postoperativen Phase sind:

  1. Akute oder vorbestehende Infektionen
  2. Überdosierung von Atropin bei Kindern
  3. Verminderte Wärmeabgabe bei Zentralisation
  4. Pyrogene aus Blutkonserven oder Infusionen
  5. Reaktionen auf Medikamente

Empfohlene Überwachung: Stufe 1

Maligne Hyperthermie

Die maligne Hyperthermie ist eine lebensbedrohliche Steigerung des Skelettmuskelstoffwechsels, die durch verschiedene Anästhetika (Halothan, Enfluran, Isofluran, Desfluran) und durch Succinylcholin ausgelöst wird und zu einem exzessiven Anstieg der Körpertemperatur führt. Empfohlene Überwachung: Monitoring Stufe 2 – 3, engmaschige Temperaturkontrollen über Ösophagialsonde, Kapnometrie (ETCO2), regelmäßige Blutgasanalysen, Biochemie auf Anordnung (Elektrolyte, Laktat CK, CK-MB, Myoglobin im Urin), Stundenharn, Kühlung durch HLM.

Die klinische Überwachung – „die mit den fünf Sinnen"

  • Sehen (Inspektion): Haut, Schleimhaut, Akren, Pupillen, Atemexkursionen
  • Fühlen (Palpation): Puls, Muskeltonus, Temperatur, Atmung, Fontanelle
  • Hören(Perkussion / Auskultation): Körperhöhlen, Herzaktion, Atemgeräusche
  • Riechen: Narkosegase, Infektionen durch bestimmt Erreger, Leberkoma, Ketoazidose

Vergleicht man die Klinische Überwachung (sinnorientiertes Monitoring) mit der nichtinvasiven apparativen Überwachung, erkennt man Vor und Nachteile:

Die Vorteile:

  • Rasche globale Orientierung
  • In Notfallsituationen immer verfügbar
  • Förderung der menschlichen Zuwendung

Die Nachteile:

  • Nicht immer anwendbar.
  • Erlaubt keine numerische Quantifizierung
  • Späte Wahrnehmung von Warnzeichen (klinische Symptomatik).
  • Niedrige Sensivität bei speziellen Funktionsstörungen

Nichtinvasive Überwachung oder „klinischer Blick"

Unter nichtinvasiver Überwachung versteht man Parameter, die ohne Schmerzen und ohne Verletzung der schützenden Haut gewonnen werden. Diese systematische klinische Überwachung liefert eine Fülle zusätzlicher Informationen.

  • Apparativ: Temperaturmessung, EKG, Pulsoximetrie, Kapnometrie, nichtinvasive Blutdruckmessung (NiBP), Messung des Sauerstoffpartialdruckes (AsO2).
  • Kreislauf: Der Finger am Puls (Frequenz, Rhythmus, Füllung).
  • Atmung: Inspektion, Stethoskop auf dem Thorax (Frequenz, Tiefe, Atemmuster, Atemgeräusche).
  • Neurologie: Schutzreflexe vorhanden, adäquates Ausführen von Aufgaben.
  • Äußere Zustandsveränderungen:Farbe, Temperatur, Feuchtigkeit, Pruritus, Exantheme, Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen, Angst, Vigilanz.
  • Das Operationsgebiet: Verbände, Drainagen, Spülungen.
  • Anästhesiologische Installationen: Katheter, Sonden, Monitoringsysteme, Infusomaten, Perfusoren.


Monitoring und „lead time“ in der Intensivpflege

(From PflegeWiki Jump to: navigation, search)

In der Intensivpflege sind das technische Monitoring und die Überwachung des Patienten mittels sinnlicher Wahrnehmung und menschlicher Zuwendung als sich gegenseitig sinnvoll ergänzende Komponenten anzusehen.

Sicher ist, dass die klinischen Zeichen einer Fehlfunktion des menschlichen Organismus oft deutlich später als die apparativen manifest werden. Dieser Zeitraum wird als „lead time“ bezeichnet. Sie beschreibt den zeitlichen Ablauf eines Zwischenfalles: Beginn der Störung – Alarm wird ausgelöst – Alarm wird identifiziert – das Problem wird erkannt – Korrektur des Problems – Sicherheit wieder hergestellt. Wird dieser „gefährliche Zeitraum“ von etwa drei Minuten überschritten, kommt es zu irrreversiblen Schädigungen des Organismus. Das darf nicht passieren!

Klinische Alarme erfassen alle potentiell gefährliche Ereignisse frühzeitig durch Erkennung, Anzeige und Identifikation. Dabei sind die Funktionstüchtigkeit und Konfiguration der Alarme von entscheidender Bedeutung. Wird ein Alarm zu spät oder gar nicht ausgelöst, weil er falsch eingestellt oder inaktiviert ist, kann die Fehlfunktion nicht rechtzeitig erkannt und korrigiert werden – die „lead time“ wird überschritten. Um das zu verhindern, geht es vorrangig um die patientengerechte Einstellung der Alarmgrenzen, denn Fehlalarme führen in der Praxis nicht selten zur Alarmabschaltung. Dieser Vorgang ist eine unsinnige Einschränkung der Patientensicherheit unter dem juristischen Aspekt der Fahrlässigkeit.

Die Erhöhung der Sicherheit durch Warnung vor Zwischenfällen ist nur ein Monitoring-Ziel. Hinzukommen physiologische Parameter, die Grundlage und Voraussetzung für eine Gesamtentscheidung bezüglich der Therapie sein können (invasive Überwachungsmethoden).

Quellen

  1. Unterkühlung während der Operation: häufig, riskant und vermeidbar. Anaesthesie-Intensivmedizin. com am 02.04.2011 / http://www.anaesthesie-intensivmedizin.com/

Siehe auch