Flüssigkeitssubstitution

Unter Flüssigkeitssubstitution oder Hydration in der Terminalphase versteht man einen künstlichen Volumenersatz, wenn eine ausreichende orale Flüssigkeitszufuhr nicht mehr möglich ist.

Einleitung

Als Einleitung einige hermeneutische Aspekte der terminalen Dehydration aus Sicht der Angehörigen.

Essen und Trinken gehören zu den elementaren Grundbedürfnissen des Lebens. Von Geburt an hängen unser stetiges Wachstum und unser Leben von der Ernährung ab. (Kedziera, 2001). Essen und Trinken zuzubereiten, anzubieten miteinander zu genießen ist in allen Kulturen Ausdruck von Fürsorge, Beziehung, Gemeinschaft, Liebe und Gastfreundschaft (Vögel, 2000). „Essen und Trinken hält Leib und Seele zusammen“, lautet ein altes Sprichwort. Wenn ein schwer erkranktes Familienmitglied zur Nahrungsaufnahme nicht mehr fähig oder willens ist, geraten die pflegenden Familienangehörigen und Freunde oft in große innere Nöte. Unwiderruflich werden sie bewusst oder unbewusst mit dem unumgänglichen, letzten Abschied konfrontiert.

Die emotionale Auseinandersetzung versetzt pflegende Angehörige in einen Zustand von Hilflosigkeit und Ohnmacht und löst Ängste und seelischen Schmerz aus, da sie ahnen, dass die Zeit des Sterbens naht. Genau aus dieser Ohnmacht heraus drängen Angehörige zu einer Flüssigkeitssubstititution, da das Unterlassen ihnen wie ein Nichtstun vorkommt. Sie haben Angst, dass man ihnen ihr Familienmitglied nun »aufgibt», wenn man ihnen nicht einmal mehr Flüssigkeit zukommen lässt. Sie wollen nichts unversucht lassen, um sich später keine Vorwürfe machen zu müssen. (Weissenberger,2003).

Ängste steigen auf, das erkrankte, sterbende Familienmitglied könne >verdursten< und somit letztlich doch noch leiden. Argumente werden ins Feld geführt, wie: „Es ist ein Grundrecht eines jeden Menschen, dass er wenigstens Flüssigkeit bis zum zuletzt erhält.“ Der Erleben der Introversion des Sterbenden löst Irritationen aus, da auch sie als Angehörige scheinbar nichts mehr tun können, um das Wohlbefinden des Kranken über Essen und Trinken bestmöglich zu erhalten oder zu fördern. Haben sich pflegende Angehörige oft über lange Zeit intensiv um ihr todkrankes Familienmitglied bemüht, so steigt die psychische Belastung in der letzten Lebensphase nochmals an, wenn der Sterbende beginnt, sich innerlich zurückzuziehen, Essen und Trinken nicht mehr wünscht, die Bemühungen der pflegenden Angehörigen nicht mehr würdigt oder gar bewusst ablehnt. Das Abschiednehmen stellt sich hier auch konkret im Verlust vielfältiger Reaktionen, wie z.B. die erloschenen Freude bis hin zum Widerwillen gegenüber Essen und Trinken ein (Holzer-Pruss, 2000).

Begriffsdefinitionen

Flüssigkeitssubstitution

Unter Flüssigkeitssubstitution oder Hydration in der Terminalphase versteht man einen künstlichen Volumenersatz, wenn eine ausreichende orale Flüssigkeitszufuhr nicht mehr möglich ist.

Lebensende / Terminalphase und Finalphase

„Lebensende oder Terminalphase wird definiert als: Stunden, Tage bis maximal Wochen vor dem Tod bei unheilbaren, progredienten Erkrankungen, bei der es schrittweise ohne eruierbare akute oder potenziell reversible Ursachen zu einer zunehmenden Schwäche, zu Phasen von Desorientierung, zunehmenden Desinteresse an Nahrung- und Flüssigkeitsaufnahmen, Schwindel und überwiegender Bettlägerigkeit kommt.“ (vgl. Eychmüller, Nauck, 2006)

„Die Finalphase ist die eigentliche Sterbephase und bezieht sich in der Regel auf die letzten 72 Stunden des Lebens. In dieser Phase ist der Verzicht auf künstliche Zufuhr von Flüssigkeit weniger umstritten.“ (vgl. Eychmüller, Nauck 2006).

Dehydratation

Die Nordamerikanische Pflegediagnosenvereinigung (NANDA) definiert Dehydratation als „[…] einen Zustand, bei dem ein Individuum einen Verlust extravasaler, intrazellulärer oder interstitieller Flüssigkeit erfährt. Dieser Zustand bezieht sich auf Dehydratation, Wasserverlust ohne Veränderung des Natriumspiegels.“ (Doenges et al., 2003). Für ein Flüssigkeitsdefizit mit Veränderung des Natriumspiegels haben Abderhalden und Ricka eine differenzierte Pflegediagnose geschaffen.

Unter anderen definiert Garms-Homolová (2002) drei Formen der Dehydratation:

1.Hypertonische Dehydratation, welche primär durch einen Verlust von Flüssigkeit und weniger durch einen Salzverlust verursacht wird. Dieser Vorgang resultiert aus einem Anstieg des Kaliumspiegels im Blut. Patienten mit Fieber oder der Aufenthalt in sehr heißer Umgebung kann zu einem starken Verlust an Flüssigkeit durch die Atmung und durch die Haut erfolgen.

2.Isotonische Dehydratation, bei der Wasser wie auch Salze verloren gehen. Der Kaliumspiegel im Blut bleibt hier auf einem normalen Niveau, doch das Blutvolumen an sich reduziert sich. Patienten mit Anorexie, chronischer Nausea und/oder Emesis oder mit einer Diarrhoe können davon betroffen sein.

3.Hypotonische Dehydratation ist dadurch gekennzeichnet, dass mehr Salz als Wasser verloren geht. Die hypotonische Dehydratation ist oft die Folge einer isotonischen Dehydratation, die nur durch Flüssigkeitssubstitution behandelt wurde, ohne den Kaliumspiegel zu korrigieren. (Garms-Homolová, 2002).

Wasser- und Elektrolythaushalt

Der Mensch besteht zu einem Großteil aus Wasser. Im menschlichen Organismus gibt es verschiedene Flüssigkeitsräume, die sich voneinander abgrenzen und deren enthaltene Flüssigkeiten von ihrer Zusammensetzung her sehr unterschiedlich sind. Zwischen diesen unterschiedlichen Räumen finden durch spezielle Mechanismen Flüssigkeitsübertritte statt, so dass sich die Flüssigkeit in einer ständigen Bewegung befindet. Wasser und kleine Ionen wie Natrium und Kalium sind in der Lage, sehr schnell von einem Raum in einen anderen überzutreten. Dieses Wissen ist notwendig, um physiologische Vorgänge zu verstehen und auch gezielt mit Infusionen und Substituten umgehen zu können.

Wasserhaushalt - Allgemeine Grundlagen

Der Wassergehalt des Körpers ist abhängig vom Alter und vom Geschlecht. So beträgt der Wassergehalt eines Säuglings etwa 75% vom Gesamtkörpergewicht, der eines Erwachsenen etwa 60%. Im Alter sinkt der Anteil des Gesamtwasseranteils auf bis zu 50%. Aufgrund des relativ hohen Anteils an Fettgewebe liegt der Wassergehalt der Frau bis zu 10% niedriger. In diesem Verhältnis korreliert auch der Anteil des zirkulierenden Blutvolumens.

Im Organismus gibt es verschiedene Flüssigkeitsräume. Der Hauptanteil des Wassers befindet sich in den Zellen (intrazellulär). Dieser Raum wird als Intrazellularraum (IZR) bezeichnet. Dem Gegenüber steht die Flüssigkeit außerhalb der Zellen (extrazellulär). Die Zusammenfassung dieses Raumes wird folglich als Extrazellularraum (EZR) bezeichnet. Das extrazelluläre Volumen setzt sich zum Großteil aus der Flüssigkeit im Interstitium (dem Zwischenzellraum) zusammen. Diese Flüssigkeit zwischen den Körperzellen wird auch als interstitielles Volumen bezeichnet. Hinzu kommt das Plasmavolumen in der Gefäßen, welches ja intravasal neben den zellulären Bestandteilen das Blut bildet.

Physiologisch gibt es noch einen sehr kleinen dritten Raum, der sich am Gesamtkörperwasser beteiligt. Dieser wird als Transzellularraum bzw. die beinhaltete Flüssigkeit als transzellulär bezeichnet. Damit werden die sonstigen Flüssigkeitsräume wie z.B. der Pleuraspalt, das Darmlumen, der Peritonealraum oder Liquor zusammengefasst. Dieser Raum kann in krankhaften Situationen eine besondere Bedeutung bekommen und so kann es z.B. bei Peritonitis, Aszites oder Pleuraerguß zu einer massiven Flüssigkeitsverschiebung in diesen dritten Raum kommen.

Physiologisch befindet sich das Gesamtkörperwasser anteilig zu:

• 40% im Intrazellularraum o davon befinden sich etwa 3,3% in den Blutzellen (also Erythrozyten) o etwa 37% in den sonstigen Körperzellen • 20% im Extrazellularraum o davon befinden sich etwa 14% im Interstitium (Zwischenzellraum) o etwa 5% intravasal (also im Gefäßsystem als Plasma) o etwa 1% transzellulär (im dritten Raum)

An einem erwachsenen Mann mit 70kg Körpergewicht ergibt sich also folgendes Beispiel:

• Gesamtwasser: 42 Liter (60% des Gesamtkörpergewichts) • Intrazellulär: 28 Liter (40% des Gesamtkörpergewichts) • intravasal: 2,3 Liter in den Erythrozyten (3,3% des Gesamtkörpergewichts) • in den sonstigen Körperzellen: 26 Liter (37% des Gesamtkörpergewichts) • Extrazellulär: 14 Liter (20% des Gesamtkörpergewichts) • interstitiell: 9,8 Liter (14% des Gesamtkörpergewichts) • intravasal: 3,5 Liter Plasmavolumen (5% des Gesamtkörpergewichts) • transzellulär: 0,7 Liter im dritten Raum ( 1% des Gesamtkörpergewichts)

Das zirkulierende Blutvolumen entspricht etwa 5,8 Liter (3,3% intrazellulär und 5% extrazellulär)

Die einfachste Möglichkeit, den extrazellulären Wassergehalt abzuschätzen, bietet die Bestimmung des Hämatokrit (Hk oder Hkt) im Blutbild. Der Hämatokritwert gibt das Verhältnis des extrazellulären (Plasma) zum intrazellulären (Erythrozyten) Raum im Blutgefäßsystem an. Bei einem Flüssigkeitsmangel steigt der Hämatokritwert an, bei einer Überwässerung fällt er ab. Problematisch wird dieser Rückschluß bei evt. bestehenden Blutungen (also Erythrozytenverlusten), da hier der Hk ebenfalls abfällt, nun aber ein Volumenmangel zu Grunde liegt.

Zur Berechnung des Flüssigkeitsbedarfes gibt es mehrere Formeln und Grundsätze. Dabei variieren die Angaben zwischen 25-40 ml /kg KG /Tag. Nennenswert (weil einfach) wäre hier das Schema nach Smith, welches die Berechnung des Flüssigkeitsbedarfes auch bei Säuglingen anhand des Körpergewichtes wie folgt bestimmt: • für die ersten 10 kg je 4 ml/kg KG/ Stunde • für die zweiten 10 kg je 2 ml/kg KG/ Stunde • für jede weitere 10 kg je 1 ml/kg KG/ Stunde

Bei diesem Beispiel ergibt sich für einen 70kg schweren Patienten folgender Flüssigkeitsbedarf: 10kg x 4ml + 10kg x 2ml + 50kg x 1ml = 110ml/Stunde

Das entscheidende Kriterium zur Bestimmung des Flüssigkeitsbedarfes liegt jedoch bei einer gewissenhaft geführten Bilanz. Die größten Flüssigkeitsverluste lassen sich sehr einfach messen, dennoch gibt es bestimmte Verluste (z.B. über die Haut oder Atemwege), die sich nur anhand vergleichbarer Größen abschätzen lassen.

Folgende Größen bestimmen die Flüssigkeitsverluste: • Urin (ca. 2000ml/Tag) • Stuhl(ca. 100ml/Tag) • Perspiratio insensibilis (Wasserabgabe über die Haut u. Schleimhaut) ca. 0,5 ml/Stunde pro kg Körpergewicht o Haut-Schweißsekretion (ca. 200 ? 400 ml/Tag) o Lunge (ca. 400 -600 ml/Tag) (Die Angaben entsprechen hierbei grob physiologischen Verhältnissen eines erwachsenen Menschen.)

Auch bei der Flüssigkeitseinfuhr spielt neben den Infusionen und den sonstigen messbaren Flüssigkeiten, eine nicht messbare Größe eine Rolle. Das sog. Oxidationswasser entsteht bei der inneren Atmung (Zellatmung). Zum Beispiel ergibt die Oxidation von 1g Glukose etwa 0,6g Flüssigkeit. Da diese Menge aber nicht genau berechnet werden kann, legt man hier bei einem Erwachsenen ein Oxidationswasser von etwa 300ml als Flüssigkeitszufuhr zugrunde.

Ursachen und beeinflussende Faktoren einer Dehydratation

Aktiver Verlust intravasaler, intrazellulärer oder interstitieller Flüssigkeiten

• Blutung

• Magen-Darm-Ableitungen/Drainage

• Emesis

• Diarrhöe

• Wunden, Fisteln (stark sezernierend)

• Hyperhidriose

. Iatrogen bedingt

Insuffizienz regulatorischer Maßnahmen

• Fieber bei thermoregulatorischer Dysfunktion

• Fieber bei zentral bedingter Dysfunktion (zentrales Fieber)

• Schädigung der Nierentubuli

Beispiele vorhersehbarer Dehydratation

Beispiele einer zu erwartenden Dehydratation in der terminalen Lebensphase können sein:

• ausdrücklicher Wille und Wunsch des Patienten, auf Flüssigkeit/Nahrung zu verzichten • abnehmende Vigilanz bei zunehmender Bewusstseinstrübung • Anorexie mit eingeschrämkter Nahrungsaufnahme durch Appetitlosigkeit, mangelnden Antrieb zur Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme • Anorexia senilis durch herabgesetztes Hunger- und Durstgefühl im Alter • Kachexie/Asthenie bei zunehmenden Gewichtsverlust mit ausgeprägter Entkräftung, Muskelatrophie, fehlender Leistungstoleranz, zunehmend eingeschränkter Mobilität • Abnahme der Clearance des freien Wassers durch Erhöhung der Sekretion von ADH bei Kachexie, durch chronische Nausea, durch spezifische Medikamente • Fatigue mit Trinkunlust, Trinkunfähigkeit durch ausgeprägt Schwäche, Erschöpfung • Dysphagie, z.B. durch Atrophie der Schlundmuskulatur bei ausgeprägter Kachexie; oropharengeal bedingte Dysphagie, ösophageale Störungen bei Passagebehinderungen für feste und flüssige Speisen, obstruktive Prozesse im Mund-, Rachen- oder Speiseröhrenbereich, progrediente Prozesse im HWS-Bereich mit Globussymptomatik und eingeschrämkter bzw. subjektiv gestörter Schluckfähigkeit im Rachenbereich • Ileus

(nach: Abderhalen/Ricka et al., 2003; Bausewein et al.,2004; Doenges et al., 2003; Garms-Homolová, 2002; Pschyrembel, 1998; Georg, 2003; Neuenschwander et. Al., 2000; Student, 1999; Vogel, 2000)

Ursachen, Phänomene und Erscheinungsformen der terminalen Dehydratation

• Subjektiv

Durst, Mundtrockenheit, störendes Geschmacksempfinden im Mund, Schwächegefühl, Müdigkeit, Kopfschmerzen, kognitive Störungen, Nervosität, Unruhe, wirre Gedanken, Schwindel, Nausea

• Objektiv

Labor: erhöhte Blutwerte, z.B. Plasmaproteine, Hämatokrit, Harnstoff, Natrium, Kreatinin Haut/Schleinhaut: Abnahme des Hautturgors, verminderte Transpiration, trockene Mundschleinhäute, trockene Haut mit Hautrötungen (Dekubitusgefahr), Ödeme, Aszitis, Pleuraerguss, erhöhte Körpertemperatur Kreislauf: Bradykardie, auch Tachykardie, Hypotonie, Abnahme des jugulären Venendrucks, orthostatische Hypotonie Ausscheidung: Oligurie, konzentrierter Urin, Obstipation mit hartem und trockenem Stuhl Bewusstsein: Verwirrung, abnehmende Vigilanz, Somnolenz oder Delir Kognition: Agitation (manchmal zunehmend, manchmal abnehmend) Verhalten: Lethargie, Agitation oder Stupor Kommunikation: Probleme bei der Kommunikation (z.B. motorische, sensorische, amnestische Aphasie), um ein Trinkbedürfnis, Durst überhaupt mitteilen zu können Mobilität: eingeschränkte Bewegungen, die es unmöglich machen, sich selbstständig Flüssigkeit anzueignen oder selbstständig zu trinken Speichelsekretion: starke Salivation auch als Ursache einer Dehydratation differenzialdiagnostisch betrachten Infekte: Anwesenheit einer Infektion (z.B. Mundsoor oder Soorösophagitis) mit Unwohlsein, Geschmacksirritation, Nausea, Schluckbeschwerden, Schmerzen Muskeltonus: Myoklonien, z.B. durch Kumulation von Medikamenten wie Opioiden mit begleitenden Myoklonien oder einer Hyperalgesie, Störung des Elektrolythaushalts Ernährung: verminderte Flüssigkeitsaufnahme

Xerostomie

Mundtrockenheit als Symptom

Die Xerostomie (Mundtrockenheit) ist das häufigste Symptom aller Schleimhautveränderungen in der palliativen Betreuung von Schwerstkranken und Sterbenden. Ursachen sind häufig verminderte Speichelproduktion hervorgerufen durch Medikamente. Eine hochdosierte, lokale Strahlentherapie hat häufig eine irreversible Mundtrockenheit zur Folge. Außerdem sind Mundatmung und Dehydratation weitere Ursachen.

Zur Prävention gehören professionelle Mundpflege und, wenn indiziert, ausreichende Hydratation.

Behandlung der Xerostomie

• Wichtig ist eine Mundinspektion (z.B. zum Ausschluss einer Candidiasis) • Nach Möglichkeit ausreichend trinken lassen • Professionelle Mundpflege • Anfeuchten der Mundschleimhaut • Nach Möglichkeit Modifikation der Medikation • Gabe von künstlichem Speichel (z.B. Glandosane. Wird erfahrungsgemäß weniger gut toleriert, wegen dem Geschmack und dem harten Sprühstoß aus der mit Druckluft gefüllten Flasche) • Lutschen von Fruchteiswürfeln oder kleinen eingefrorenen Fruchtstücken. • Anregung der Speichelproduktion durch Vitamin C oder Zitronensäure (Cave: Brennt auf der Mundschleimhaut), Pfefferminzwasser • Öle und Fette: Je nach Vorlieben der Patienten ein Stückchen Butter auf der Zunge zergehen lassen, Oliven – oder Mandelöl • Mundspülungen mit Bouillon • Milchspeiseeis essen lassen • Individuelle Sprühlösungen in Sprühfläschchen anbieten, z.B. ein paar Spritzer Salviathymol verdünnt mit Wasser, verdünnte Säfte oder Bier • Cholinergika stimulieren die Speichelproduktion, z.B. oral verabreichte Pilocarpin Augentropfen 2,5 – 5mg bis zu drei Mal täglich • Lippenpflege mit z.B. Panthenol, Fette, Ölen, Honig • Die aus dem Wundmanagement bekannten Hydrogele können auch zum Feuchthalten der Mundschleimhaut aufgetragen werden • Basale Stimulation und Massagen im Kieferbereich • Kaugummi • Luftbefeuchter einsetzen (außer bei neutropenischen Patienten, Gefahr einer Pseudomonasinfektion)

„Es sollten keine glyzerinhaltigen Produkte, wie z.B. Lemonsticks eingesetzt werden, da dies nur kurze Zeit anfeuchtet und über einen längeren Zeitraum austrocknet, da das enthaltene Glyzerin wasserbindend wirkt. Im Idealfall wird die Mundbefeuchtung stündlich und öfter durchgeführt. Die Lippenpflege sollte mit Panthenolsalbe erfolgen. Vor allem Kreativität, Offenheit neue Sachen auszuprobieren und zu kreieren unter Einbezug der Vorlieben des Patienten, fördert den Erfolg und die Bereitschaft des Patienten Mundpflege durchzuführen.“ (vgl. Kränzle, Schmid, Seeger 2006)

Bedeutung von Mundschleimhautveränderungen

Für den Patienten bedeutet eine Veränderung der oralen Schleimhäute eine deutliche Beeinträchtigung seiner Lebensqualität und stellt ein Symptom dar, dass sich durch Schmerzen und Dysphagie äußert. Die dadurch resultierende Appetitlosigkeit hat Gewichtsabnahme zur Folge, des Weiteren ist auch häufig Halitosis ein für die Patienten und sein Umfeld belastendes Symptom. Bedingt durch die gestörte Mundflora kann es im Zusammenhang mit einer Stomatitis zu Blutungen und Sekundärinfektionen kommen. Die Unfähigkeit, Nahrung aufzunehmen, stellt für den Patienten Stress dar und ist eine weitere Bedrohung im Zusammenhang mit seiner Grunderkrankung. Angehörige fühlen sich hinsichtlich dieser Problematik oftmals hilflos und sind oftmals dankbar, wenn sie mit in die Pflege einbezogen werden, indem der professionell Pflegende Anleitungen zur Mundpflege gibt.

Assessment

Ein frühzeitiges Erkennen von Schleimhautveränderungen ist durch regelmäßige Mundinspektionen möglich, im Vorfeld gibt es Vorboten wie Appetitlosigkeit, Nausea, Geschmacks- und Geruchsveränderungen, die auf eine Veränderung der oropharyngealen Schleimhäute hindeuten. Bei der Mundinspektion ist zu bedenken, dass der Mund zu den Intimzonen des Menschen gehört und dadurch eine Belastung für den Patienten darstellen kann.

Pflege und medikamentöse Therapie bei Stomatitis

8.1 Medikamentöse Maßnahmen

• Antimykotisch • Antibakteriell • Antiseptisch-antibakteriell • Analgetisch • Heilungsfördernd • Antiphlogistisch

8.2 Pflegerische Maßnahmen

Häufige Mundspüllösungen mit verschiedenen Tees:

• Kamille:

o Inhaltsstoffe: Schleim, Flavonoide, Bitterstoffe, ätherische Öle o Wirkung: entzündungshemmend, schmerzstillend, wundheilungsfördernd, antibakteriell (z.B. bei Streptokokken, Staphylokokken) (Lienhart, 2003)

• Salbei:

o Inhaltsstoffe: Gerbstoffe, Äther, Öle, Bitterstoffe, Flavonoide o Wirkung: desinfizierend, adstringierend, antibakteriell, virostatisch o Cave: wirkt austrocknend

• Blutwurz:

o Inhaltsstoffe: Gerbstoffe, Saponine, Tannin, Stärke o Wirkung: adstringierend, bakterizid, entzündungshemmend, antiseptisch o Cave: wirkt austrocknend

• Teebaumöl:

o Zubereitung: 10ml Bepanthen-Lösung mit 5 Tropfen Teebaumöl o Wirkung: antibakteriell, antimykotisch und analgetisch (Bausewein et. Al, 2004)

• Melisse und Myrrhen-Tinktur:

o Vorgehen: betroffene Schleimhäute vorsichtig bepinseln o Wirkung: antiseptisch, analgetisch und adstringierend

• Honigwürfel:

o Kleine, tiefgefrorene Eiswürfel zum Lutschen anbieten

Die Mund- und Zahnpflege ist häufig durchzuführen, nach jeder Malzeit und besonders abends. Zu bedenken ist die erhöhte Empfindlichkeit der Mundschleimhaut. Deswegen sollte zur Zahnpflege eine Bürste mit weichen Borsten gewählt werden und die Zahnfleischpflege mit einem um den Finger gewickelten Gazetupfer erfolgen. Verzichtet werden sollte auf scharfer Zahnpasta, hier bieten sich Kinderzahncremes oder auch Backpulver an. Hilfe zur Selbsthilfe kann man dem Patienten anbieten, indem man ihm Verhaltenstipps mit auf den Weg gibt. Da wäre der Verzicht auf säurehaltige, scharfe, stark gewürzte Lebensmittel, der Verzicht auf rohes Obst oder Gemüse, die Empfehlung, eine Zeit lang Nikotin, Alkohol und Kaffee zu meiden.

8.3 Lokale Schmerzbehandlung:

• Auftragen von Lokalanästhetika • Auftragen von Morphin-Gel auf die wunden Schleimhautareale • Lokalanästhetika als Eislutscher • Spezielle Gels auftragen, die einen Schutzfilm über die Schleimhaut legen (z.B. Gelclair) • Kleine Eiswürfel oder kalte Getränke anbieten

Die auf der Mundschleimhaut sich befindenden Beläge lassen sich mit fetthaltigen Produkten wie Butter, Rahm oder Olivenöl gut lösen. Auch kohlensäurehaltige Flüssigkeiten oder Brausepulver findet Verwendung für diese spezielle Mundpflege. Immer zu bedenken ist die bestehende Aspirationsgefahr, weswegen bei Patienten mit Bewusstseinsstörungen mit besonderer Sorgfalt vorgegangen werden muss.

Der Versuch einer terminalen Rehydratation in den letzten Lebenstagen kann für 12 – 24 Stunden unternommen werden, wenn der Sterbende unter belastenden Symptomen leidet. Danach ist eine Evaluation der Gesamtsituation mit allen Beteiligten unter Berücksichtigung folgender Aspekte geboten.

Argumente pro und contra Flüssigkeitsgabe

Pro: Der Patient empfindet ein subjektives Durstgefühl. Es ist sein Wunsch, zu trinken. Contra: Ein Zusammenhang zwischen subjektivem Durstgefühl und Hydratationszustand des Körpers ist nicht sicher nachgewiesen. (Exsikkose, Tachykardie etc.)Achtung: Xerostomie nicht mit Durst oder Dehydratation verwechseln. Parenterale Hydratation vermindert Xerostomie kaum. Dehydrierte Patienten klagen seltener über Durst als euhydrierte Patienten.

Pro: Orthostatische Dysregulation durch Dehydratation. Contra: Patienten in der Finalphase sind häufig bereits bettlägerig. Orthostaseprobleme sind daher weniger relevant.

Pro: Ausgeprägter psychischer Stress für Angehörige (keine Infusion ist gleichbedeutend mit Aufgabe; "verdursten lassen"). Contra: Invasive Verfahren können Stress für den Patienten bedeuten, andererseits kann nicht sichergestellt werden, daß er von der Gabe profitiert.

Pro: Nonverbale Zeichen für Leiden (u.a. hoher Muskeltonus, angespannte Mimik, Lippenlecken). Contra: Kein sicherer Zusammenhang zwischen Zeichen von Leiden und Gabe von Flüssigkeit; angezeigte Maßnahme: Lippen befeuchten, Mundhygiene.

Pro: Verhinderung einer Niereninsuffizienz mit der Folge einer progredienten Schwäche. Contra: Kein sicherer Zusammenhang zwischen verschlechteter Nierenfunktion und Durst/Schwäche.

Pro: Zunehmende Unruhe, Verwirrung, Agitiertheit. Contra: Terminale Unruhe tritt auch bei euhydrierten Patienten auf.

Pro: Therapiefraktäre Muskelkrämpfe. Contra: Differenzialdiagnostisch ist die Dehydratation nur eine von vielen möglichen Ursachen von Muskelkrämpfen (u.a. Opioid-Intoxikation).

Pro: Patient wird auf Grund des Flüssigkeitsmangels schneller sterben. Contra: Bisher keine Hinweise, das Flüssigkeitsrestriktion das Leben verkürzt oder das Leiden verstärkt.

Pro: Rasches Eintreten der "Finalphase", anamnestisch guter Allgemeinzustand mit normalen Trink- und Nahrungsverhalten bis vor wenigen Tagen. Contra: Die Finalphase kann auch bei ausreichender Hydratation rasch und unerwartet auftreten. Hinweise auf geringeren Schmerzmittelbedarf/Schmerzreduktion bei dehydrierten Patienten. Verminderung des peritumoralen Ödems, dadurch weniger Schmerzen.

Pro: Verdacht auf erhöhte Toxizität der Medikation (z.B. Morphin) bei Exsikkose. Contra: In der Finalphase werden die Medikamente an den erforderlichen Bedarf angepasst.

Pro: Hypalbuminämie: fehlen Ödeme, ist von einer Exsikkose auszugehen. Contra: Durch Dehydratation häufig Verminderung der Ödeme (auch peritumoral), pulmonale Sekretion, Aszitisbildung und der enteralen Sekretion bei Ileus. Verminderung der Urinproduktion - weniger Inkontinenz, evtl. Vermeidung eines Dauerkatheters

Rehydratation – wie?

Subkutantherapie in der letzten Lebensphase

Bei der Subkutantherapie (Hypodermoclyse) handelt es sich um die kontinuierliche Gabe von Flüssigkeit und/oder Medikamenten über einen subkutan gelegten Zugang. Hierfür können Butterflys verwandt werden, empfehlenswert sind jedoch eigens für diese Art der Applikation hergestellte s.c.-Nadeln. Die s.c.-Nadeln haben jedoch den Nachteil, dass sie nur eine geringe Laufgeschwindigkeit zulassen und somit die Gabe von Boli erschwert wird. Die subkutane Verabreichung von Flüssigkeit oder Medikamenten erweist sich als sehr einfache, kostengünstige, risiko- und komplikationsarme und vor allem gering invasive Maßnahme.

Eine Subkutantherapie hat folgende Vorteile:

• wenig invasive Maßnahme • einfaches Handling • Vermeidung einer Phlebitis • für externe Einrichtungen geeignet • kein Risiko einer intravasalen Überwässerung mit Bildung von Lungenödemen • eine intermittierende Gabe von Medikamenten oder Flüssigkeiten ist möglich • Angehörige können instruiert werden, um im häuslichen Umfeld aktiv in den Betreuung der Patienten einbezogen zu werden

Lokalisation einer Punktion der Subkutis

• infraklavikulär: drei Querfinger unter der Klavikula, sternumwärts • Bauchdecke: ca. 3-5 cm rechts und links vom Bauchnabel entfernt • Oberschenkel: anterolaterales Areal des Oberschenkels • Schulterblatt: Supraskapulargegend

In der Praxis hat sich die infraklavikuläre Lokalisation bewährt. Die Resorption von Medikamenten und Flüssigkeiten ist dort erfahrungsgemäß am besten gewährleistet. Auch bietet die dortige Lokalisation für den Patienten Vorteile. Für einen Infusionswechsel muss nicht die Bettdecke zurückgeschlagen werden, der Patient ist frei von Ruhe- oder Bewegungsschmerzen, wie es im Falle einer Anlage einer s.c.-Nadel im Oberschenkel der Fall wäre.

Intravenöse Infusionen

Oft haben Patienten mit weit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen bereits Ports oder andere venöse Zugänge. Die Patienten sind es häufig über lange Zeit gewohnt, Flüssigkeit und teils auch Nahrung über diese vorhandenen Zugänge zu bekommen. Hier kann ein abruptes Absetzen der Flüssigkeitsgabe vor allem bei den Angehörigen Ängste auslösen. Der Vorteil bei diesen Zugängen ist der schnelle Wirkungseintritt bei i.v.-Gabe. Ausschließlich zur Rehydration einen intravenösen Zugang anzulegen, ist in der terminalen Phase nicht sinnvoll.

Via nasointestinale Sonden/PEG

In der Terminalphase treten häufig enterale Resorptionsstörungen auf, so dass die Nutzen- Schadenabwägung häufig kontra Anlage einer Magensonde ausfällt. Es besteht dadurch die Gefahr, dass Symptome wie Diarrhöe, abdominale Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen und die Gefahr einer Aspiration auftreten.

Zu beachten sind die Kontraindikationen für die Anlage einer PEG wie Peritonitis, Aszitis, Peritonealkarzinose und ausgeprägte Anorexie. Nasointestinale Sonden werden, wenn sie gelegt werden, in der Palliativpflege zumeist als Ablaufsonde verwendet.

Proktoklyse

Auch die Proktoklyse, die Flüssigkeitszufuhr durch rektale Infusion, wird in der Literatur als sicherer, gut tolerierter und preisgünstiger Weg der Rehydratation bei terminal Kranken beschrieben. Allerdings tritt hierbei oftmals ein abführender Effekt auf.

Gesellschaftliche Aspekte der Therapieentscheidung

11.1 Soziale und kulturelle Faktoren

"Essen und Trinken macht glücklich", meinen laut einer Studie 87 Prozent der Österreicher. Für 78 Prozent ist Essen "eine wichtige Gelegenheit zur Kommunikation mit anderen Menschen" und mehr als drei Viertel betrachten Essen und Trinken als Teil unserer Kultur.(ORF,2006) Somit gehören Essen und Trinken zu den Grundbedürfnissen des Menschen, sie lassen uns am Leben und stellen in unserer Gesellschaft eine hohe soziale Qualität dar. Dies äußert sich z.B. auch in Lebensweisheiten wie: „Du bist, was Du isst“, oder „Essen hält Leib und Seele zusammen“. Für viele Menschen stellt die Nahrungsaufnahme einen festen Bestandteil ihres Tagesablaufes dar, ein Wegfallen dieser Struktur bedeutet für viele eine schwere Belastung. So ist es auch für Angehörige schwer, zu akzeptieren, dass ihr geliebtes Familienmitglied ab einem gewissen Zeitpunkt der Erkrankung keine Nahrung oder Flüssigkeit zu sich nehmen kann. Die Erkrankung wird jetzt als sehr bedrohlich angesehen, da die Progredienz offensichtlich wird. Nun ist es die Aufgabe des multiprofessionellen Teams, aufklärend und beruhigend mit den Angehörigen die weiteren Schritte zu besprechen.

11.2 Moralische und ethische Aspekte

Ist der Mensch im Laufe seiner Erkrankung an einem Punkt angekommen, wo eine kurative Behandlung nicht mehr sinnvoll erscheint und die selbstständige Nahrungsaufnahme unmöglich ist, stellt sich die schwierige Frage, ob Flüssigkeitssubstution indiziert ist. Ist die Unterlassung von Flüssigkeitssubstitution somit passive Sterbehilfe im Sinne bewusster Inkaufnahme der Verkürzung des Lebens? Ist man moralisch dazu verpflichtet, Flüssigkeit zu geben? Um die bestmögliche Lebensqualität für den Patienten zu erlangen, ist es oftmals angebracht, Leiden lindernd und symptomorientiert zu denken und zu agieren. Es gibt bislang keine Beweise dafür, dass die Gabe von Flüssigkeiten das Leben verkürzt oder verlängert.

11.3 Rechtliche Aspekte

„Der Arzt ist verpflichtet, Sterbenden, d. h. Kranken oder Verletzten mit irreversiblem Versagen einer oder mehrerer vitaler Funktionen, bei denen der Eintritt des Todes in kurzer Zeit zu erwarten ist, so zu helfen, dass sie unter menschenwürdigen Bedingungen sterben können.

Die Hilfe besteht in palliativ-medizinischer Versorgung und damit auch in Beistand und Sorge für Basisbetreuung. Dazu gehören nicht immer Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr, da sie für Sterbende eine schwere Belastung darstellen können. Jedoch müssen Hunger und Durst als subjektive Empfindungen gestillt werden.“(BÄK,2004)

Maßgeblich ist immer der Wille des Patienten. Kann sich der Patient nicht äußern, sollte die Sicht der Angehörigen oder Betreuer eine hohe Priorität beigemessen werden. Im Idealfall hat der Patient eine Patientenverfügung und/oder Vorsorgevollmacht hinterlegt, die seinen mutmaßlichen Willen dokumentieren.

Fazit

Die Ernährung in der Terminalphase konzentriert sich auf die unmittelbare Linderung von Beschwerden des sterbenden Patienten sowie auf die Begleitung und Beratung von Angehörigen. Die (bewusste) Verweigerung des Essens kann auch Ausdruck der Würde und Autonomie des Patienten sein. Eine künstliche Ernährung ist sehr selten indiziert. Das absetzen einer bereits laufenden künstlichen Ernährung muss mit dem Patienten und insbesondere mit den Angehörigen unter Berücksichtigung und Respektierung kultureller und psycho-spiritueller Aspekte sorgfältig diskutiert werden. Die Aufrechterhaltung einer minimalen Hydrierung (500-1000ml/d s.c.) ist oft indiziert, insbesondere zur Erhaltung der kognitiven Fähigkeiten. Dagegen wird argumentiert, dass bei Dehydrierung weniger Sekretionen, Urin und (peritumorale) Ödeme auftreten.

„Für einen sterbenden Patienten ist es nicht die Terminalphase einer unheilbaren Krankheit, sondern die alles entscheidende Zeit seines Lebens: Sie bedeutet Abschiednehmen und Weggehen von dieser Welt. Es ist also eine wesentliche Aufgabe, Kranke auch in dieser nicht selten höchstschwierigen Lebens- und Sterbenszeit individuell angemessen zu behandeln und zu begleiten.“ (Vgl. Jonen-Thielemann,2006)

Siehe auch

• Ethik
• Hunger - verhungern
• Patientenverfügung
• Percutan endoskopische Jejunostomie

Literatur

• Palliative Care (2006) Kränzle, Schmid, Seeger

• Palliativmedizin (2006) Klaschick

• Lehrbuch der Palliativmedizin (2006) Aulbert, Nauck, Radbruch (Näheres bei Pflegelehrbuch)

• Lehrbuch Palliative Care (2007) (Knipping)

• Leitfaden Palliativmedizin (2004) Bausewein, Roller, Voltz

• Beiträge zur Palliativmedizin, Band 4 (2001) Klaschik

• Arbeitsbuch Ernährung und Diätik (1999) Seib

Weblinks

• www.bundesärztekammer.de

(Dieser Artikel entstand als Hausarbeit im Rahmen einer Zusatzqualifikation Palliative Care)